Tratamiento Inicial de la Insuficiencia Cardiaca Aguda
El tratamiento inicial de la insuficiencia cardiaca aguda debe iniciarse lo antes posible y consiste en oxigenación, vasodilatadores y diuréticos de asa intravenosos, adaptados según la presión arterial sistólica del paciente. 1
Evaluación inicial y monitorización
La evaluación inicial debe determinar rápidamente la estabilidad cardiopulmonar:
Monitorización no invasiva:
- Oximetría de pulso (objetivo SpO2 > 90%)
- Presión arterial (mantener PAS > 90 mmHg)
- Frecuencia respiratoria
- ECG continuo
- Diuresis
- Perfusión periférica
Signos de alarma que requieren atención inmediata:
- Dificultad respiratoria (FR > 25/min, SpO2 < 90% con O2)
- Inestabilidad hemodinámica (hipotensión o hipertensión severa)
- Arritmias graves (FC < 40 o > 130 lpm)
Algoritmo de tratamiento según presión arterial
1. Pacientes con PAS > 110 mmHg (la mayoría de los casos)
- Oxigenoterapia: Administrar si SpO2 < 90%
- Ventilación no invasiva (CPAP): En pacientes con dificultad respiratoria
- Vasodilatadores + Diuréticos: Tratamiento de primera línea
- Nitratos IV (nitroglicerina o nitroprusiato)
- Furosemida IV (bolo inicial seguido de infusión continua si es necesario)
2. Pacientes con PAS < 110 mmHg
- Oxigenoterapia: Administrar si SpO2 < 90%
- Diuréticos: Tratamiento de primera línea
- Furosemida IV en dosis ajustadas
- Considerar dosis más bajas para evitar hipotensión
3. Pacientes con shock cardiogénico (PAS < 90 mmHg)
- Ecocardiografía inmediata para evaluar función ventricular
- Soporte hemodinámico
- Considerar agentes inotrópicos si hay signos de hipoperfusión
Importancia del tiempo de inicio del tratamiento
El concepto "tiempo-para-tratamiento" es crucial en la ICA. El estudio REALITY-AHF demostró que la administración temprana de diuréticos (furosemida IV en los primeros 60 minutos desde la llegada al servicio de urgencias) se asocia con menor mortalidad intrahospitalaria 2.
Tratamiento farmacológico específico
Diuréticos
- Furosemida IV: Pilar del tratamiento para aliviar la congestión
- Dosis inicial: 20-40 mg IV en bolo
- En pacientes con tratamiento crónico: administrar al menos la dosis oral equivalente
- Considerar infusión continua si la respuesta es inadecuada
Vasodilatadores
- Nitratos IV: Especialmente útiles en pacientes con presión arterial elevada
- Reducen la precarga y la poscarga
- Mejoran la congestión pulmonar
Oxigenoterapia y soporte ventilatorio
- Oxígeno suplementario: Para mantener SpO2 > 90-94%
- Ventilación no invasiva: En pacientes con dificultad respiratoria significativa
Morfina
- Puede considerarse para aliviar la ansiedad y el malestar
- Mejora la hemodinámica
- Usar con precaución por riesgo de depresión respiratoria
Consideraciones importantes
- La ecocardiografía inmediata no es necesaria en la mayoría de los casos, excepto en pacientes con inestabilidad hemodinámica
- Evaluar y tratar los factores precipitantes (síndrome coronario agudo, arritmias, infecciones)
- Monitorizar la función renal, electrolitos y signos de congestión
- La resistencia a diuréticos puede requerir estrategias adicionales (combinación de diuréticos, ultrafiltración)
Errores comunes a evitar
- Retrasar el inicio del tratamiento diurético y vasodilatador
- No ajustar el tratamiento según la presión arterial
- Administrar volumen en pacientes ya congestionados
- No monitorizar adecuadamente la respuesta al tratamiento (diuresis, congestión, función renal)
- Olvidar evaluar y tratar los factores precipitantes
El tratamiento debe iniciarse en el ámbito prehospitalario cuando sea posible y continuarse inmediatamente a la llegada al servicio de urgencias, ya que el retraso en el inicio del tratamiento se asocia con peores resultados clínicos.