What are the considerations for using dapagliflozin (SGLT2 inhibitor) in patients undergoing hemodialysis (renal replacement therapy)?

達格列淨在血液透析患者中的使用考量

達格列淨（dapagliflozin）在血液透析患者中禁止使用，因為目前缺乏足夠的安全性和有效性證據。

達格列淨在腎功能不全患者中的使用限制

達格列淨作為SGLT2抑制劑，其使用受到腎功能的嚴格限制：

• eGFR < 30 mL/min/1.73 m²：達格列淨禁止使用 1
• 透析患者：達格列淨禁用 1

美國糖尿病協會(ADA)和全球改善腎臟病預後組織(KDIGO)的共識報告明確指出，SGLT2抑制劑在透析患者中是禁忌的 1。雖然達格列淨可能在eGFR低至20 mL/min/1.73 m²的患者中繼續使用（如果之前已經開始使用且耐受良好），但一旦開始透析治療則應停用。

達格列淨在不同腎功能階段的使用建議

根據最新指南：

1. eGFR 30-44 mL/min/1.73 m²：

   • 達格列淨可以使用10 mg每日一次 1
   • 降血糖效果減弱，但腎臟和心血管保護作用仍然存在

2. eGFR 20-29 mL/min/1.73 m²：

   • 不建議開始使用達格列淨，但如果患者之前已經使用且耐受良好，可以繼續使用直到開始透析 1

3. eGFR < 20 mL/min/1.73 m²或透析患者：

   • 達格列淨禁用 1

藥理學考量

達格列淨在腎功能不全患者中的藥代動力學特性顯示：

• 隨著腎功能下降，達格列淨的系統暴露量增加，但24小時尿糖排泄量顯著降低 2
• 在重度腎功能不全患者中，達格列淨的系統暴露量可增加200%，但尿糖排泄量減少90% 2
• 血液透析對達格列淨暴露的影響尚不明確 2

最新研究發現

雖然有一項2023年的研究（DARE-ESKD 1）評估了達格列淨在透析患者中的藥代動力學特性，顯示達格列淨在透析患者中耐受性良好，透析液中回收的達格列淨僅佔給藥劑量的0.10% 3，但這項研究規模較小，尚未足以改變當前的臨床實踐指南。

替代治療選擇

對於透析患者，可考慮使用GLP-1受體激動劑作為替代：

• 杜拉魯肽（dulaglutide）、利拉魯肽（liraglutide）和司美格魯肽（semaglutide）在腎功能不全患者中不需要劑量調整 1
• 這些藥物已證明具有心血管獲益，可用於eGFR較低的患者 1

臨床決策要點

1. 如果患者已經在使用達格列淨且即將開始透析治療，應在開始透析前停用達格列淨
2. 對於已經接受血液透析的患者，不應開始使用達格列淨治療
3. 考慮使用GLP-1受體激動劑作為透析患者的替代治療選擇

注意事項和風險

雖然KDOQI工作組注意到美國FDA審查了DAPA-CKD試驗中開始透析患者的達格列淨安全性數據，並未發現安全信號，但KDOQI工作組認為目前尚無足夠證據表明這些藥物在接受腎臟替代治療的患者中有效 1。

目前正在進行的臨床試驗正在探索SGLT2抑制劑在透析和移植患者中的潛在益處，但在獲得更多確切數據之前，應遵循現有指南的建議。