How do I adjust vancomycin dosing for supratherapeutic levels?

Ajuste de dosis de vancomicina para niveles supraterapéuticos

Para niveles supraterapéuticos de vancomicina de 25.20 mg/L (con meta de 10-15 mg/L), se debe suspender la siguiente dosis programada y monitorizar los niveles séricos cada 12-24 horas hasta alcanzar niveles <20 mg/L antes de reiniciar la terapia con una dosis reducida del 25-30%.

Evaluación de niveles supraterapéuticos

Los niveles valle de vancomicina son el método más preciso y práctico para guiar la dosificación 1. Un nivel de 25.20 mg/L está significativamente por encima del rango terapéutico deseado de 10-15 mg/L, lo que requiere intervención inmediata para evitar toxicidad.

Riesgos de niveles supraterapéuticos

• Nefrotoxicidad (aumento de creatinina sérica ≥0.5 mg/dL o 150% del valor basal)
• Ototoxicidad (menos común pero potencialmente irreversible)
• Síndrome del hombre rojo (con infusiones rápidas)

Algoritmo de manejo para niveles supraterapéuticos

1. Suspensión temporal de la terapia:

   • Omitir la siguiente dosis programada de vancomicina
   • Evaluar la función renal del paciente (creatinina sérica, BUN)
   • Revisar medicamentos concomitantes nefrotóxicos

2. Monitorización de niveles:

   • Medir niveles valle cada 12-24 horas hasta que desciendan a <20 mg/L
   • Monitorizar función renal diariamente

3. Reinicio de la terapia:

   • Una vez que los niveles sean <20 mg/L, reiniciar con dosis reducida
   • Reducir la dosis previa en 25-30%
   • Considerar extender el intervalo de dosificación

4. Ajuste según función renal:

   • Si hay deterioro de la función renal, ajustar según aclaramiento de creatinina:
     • CrCl >50 mL/min: 15-20 mg/kg cada 12h
     • CrCl 30-50 mL/min: 15-20 mg/kg cada 24h
     • CrCl 15-29 mL/min: 15-20 mg/kg cada 48h
     • CrCl <15 mL/min: 15-20 mg/kg cada 72-96h

5. Monitorización continua:

   • Obtener nuevos niveles valle antes de la 4ª dosis con el régimen ajustado
   • Meta: niveles valle de 10-15 mg/L para infecciones graves 1

Consideraciones especiales

Tipo de infección

• Para infecciones graves como bacteriemia, endocarditis, osteomielitis, meningitis o neumonía, mantener niveles valle de 15-20 μg/mL una vez estabilizado 1
• Para infecciones menos graves como infecciones de piel y tejidos blandos no complicadas, niveles valle de 10-15 μg/mL son adecuados 1

Peso corporal

• Calcular dosis basada en peso corporal real (no ideal)
• En pacientes obesos mórbidos, monitorizar niveles con mayor frecuencia 1

Factores de riesgo para toxicidad

• Edad avanzada
• Insuficiencia renal preexistente
• Uso concomitante de otros nefrotóxicos (aminoglucósidos, AINES, diuréticos)
• Duración prolongada de la terapia (>7 días)

Errores comunes a evitar

• No ajustar la dosis basándose en un solo nivel supraterapéutico sin confirmar que fue una muestra correctamente tomada (justo antes de la siguiente dosis)
• No considerar el tiempo de muestreo en relación con la última dosis administrada
• Reducir excesivamente la dosis llevando a niveles subterapéuticos y posible fracaso del tratamiento
• No monitorizar la función renal durante el ajuste de dosis
• Reiniciar con la misma dosis después de suspender temporalmente la vancomicina

La monitorización terapéutica de vancomicina es esencial para optimizar la eficacia y minimizar la toxicidad, especialmente en pacientes con función renal alterada o fluctuante 1.