Manejo de la Neumonía por VRS en Pacientes Asmáticos con Crisis Bronquial Obstructiva
El tratamiento de la neumonía por Virus Respiratorio Sincitial (VRS) en pacientes asmáticos con crisis bronquial obstructiva debe centrarse en el control de la inflamación y broncoespasmo mediante oxigenoterapia, broncodilatadores de acción rápida, corticosteroides sistémicos y, en casos graves, considerar ventilación no invasiva, evitando siempre la sedación. 1
Evaluación de la Gravedad
La evaluación inicial debe determinar si existen características de crisis asmática grave o potencialmente mortal:
En adultos:
- Incapacidad para completar frases
- Frecuencia respiratoria > 25 respiraciones/min
- Frecuencia cardíaca > 110 latidos/min
- PEF < 50% del valor predicho o mejor valor personal 1
En niños:
- Demasiado disnea para hablar o alimentarse
- Frecuencia respiratoria > 50 respiraciones/min
- Frecuencia cardíaca > 140 latidos/min
- PEF < 50% del predicho 1
Características potencialmente mortales:
- PEF < 33% del predicho
- Tórax silente, cianosis o esfuerzo respiratorio débil
- Hipercapnia (PaCO₂ > 6 kPa) o hipoxemia persistente (PaO₂ < 8 kPa)
- Agotamiento, confusión o disminución del nivel de conciencia 1
Tratamiento Inmediato
Primera línea:
Oxigenoterapia: 40-60% para mantener SaO₂ > 92% (la retención de CO₂ no se agrava con oxigenoterapia en asma) 1
Broncodilatadores de acción rápida:
- Salbutamol 10 mg o terbutalina 5 mg nebulizados (en niños: salbutamol 5 mg o terbutalina 10 mg, dosis reducidas a la mitad en niños muy pequeños)
- Administrar mediante nebulizador impulsado por oxígeno o mediante múltiples actuaciones de inhalador de dosis medida con cámara espaciadora 1
Corticosteroides sistémicos:
- Adultos: Prednisolona 30-60 mg oral o hidrocortisona 200 mg intravenosa
- Niños: Prednisolona 1-2 mg/kg/día (máximo 40 mg) o hidrocortisona intravenosa 1
Si hay características potencialmente mortales:
- Añadir ipratropio 0,5 mg nebulizado (en niños: 100 μg) y repetir cada 6 horas
- Considerar aminofilina intravenosa (adultos: 250 mg durante 20 minutos; niños: 5 mg/kg durante 20 minutos) o salbutamol/terbutalina intravenosos (adultos: 250 μg durante 10 minutos) 1
Monitorización y Manejo Subsecuente
Medir y registrar el PEF 15-30 minutos después de iniciar el tratamiento y posteriormente según la respuesta
Si el paciente mejora:
- Continuar oxigenoterapia
- Continuar corticosteroides: prednisolona diaria o hidrocortisona intravenosa
- Administrar β-agonista nebulizado cada 4 horas 1
Si el paciente no mejora después de 15-30 minutos:
- Continuar oxigenoterapia y corticosteroides
- Administrar β-agonista nebulizado con mayor frecuencia (cada 15-30 minutos)
- Añadir ipratropio al nebulizador y repetir cada 6 horas hasta que comience la mejoría 1
Consideraciones Específicas para VRS
La infección por VRS puede agravar significativamente el asma, especialmente en niños pequeños, mediante varios mecanismos:
- Destrucción del epitelio respiratorio
- Liberación de mediadores inflamatorios
- Potenciación de la liberación de mediadores
- Reducción de la función beta-adrenérgica 2
Manejo de Ventilación en Casos Graves
En pacientes con asma grave que no responden al tratamiento inicial:
Ventilación no invasiva (VNI): Considerar como primera opción en pacientes con exacerbación moderada sin complicaciones adicionales 3
Principios de ventilación:
- Proporcionar hipoventilación controlada
- Permitir tiempos espiratorios más largos
- Titular la presión positiva al final de la espiración (PEEP) para evitar la hiperinflación dinámica 3
Indicaciones para traslado a UCI:
- PEF deteriorado
- Hipoxia persistente o empeoramiento (PaO₂ < 8 kPa) a pesar de oxígeno al 60%
- Hipercapnia (PaCO₂ > 6 kPa)
- Agotamiento, respiración débil, confusión o somnolencia
- Coma o paro respiratorio 1
Tratamientos No Recomendados
- Antibióticos: Administrar solo si hay evidencia de infección bacteriana concomitante
- Sedación: Está contraindicada en crisis asmática
- Fisioterapia percusiva: No es necesaria 1
Alta Hospitalaria
Los pacientes deben ser dados de alta solo cuando:
- Han estado con medicación de alta durante 24 horas
- Se ha verificado y registrado la técnica de inhalación
- PEF > 75% del predicho o mejor valor personal
- Variabilidad diurna del PEF < 25% 1
Medicación al Alta
- Prednisolona oral (30 mg diarios o más) durante 1-3 semanas
- Corticosteroides inhalados a dosis más alta que antes del ingreso
- β-agonistas inhalados o nebulizados según necesidad
- Plan de acción escrito para el manejo del asma 1
Seguimiento
- Seguimiento por médico de atención primaria dentro de 1 semana
- Cita de seguimiento en clínica respiratoria dentro de 4 semanas 1
Es fundamental reconocer que las infecciones por VRS pueden desencadenar exacerbaciones graves de asma, especialmente en niños, y requieren un manejo agresivo y oportuno para prevenir complicaciones y reducir la morbimortalidad.