Manejo de la Disección Coronaria Derecha
El tratamiento conservador es la estrategia preferida para la disección coronaria derecha espontánea en pacientes hemodinámicamente estables, mientras que la intervención coronaria percutánea (ICP) o cirugía de bypass coronario (CABG) debe reservarse para casos con isquemia activa o inestabilidad hemodinámica. 1
Diagnóstico
El diagnóstico preciso es fundamental para guiar el manejo:
Angiografía coronaria: Método diagnóstico principal que permite clasificar la disección en:
- Tipo 1: Múltiples lúmenes radiolúcidos o tinción de contraste en la pared arterial
- Tipo 2: Estenosis difusa de severidad variable
- Tipo 3: Estenosis focal o tubular que puede simular aterosclerosis 1
Técnicas de imagen intracoronaria: Fundamentales en casos de duda diagnóstica:
- Tomografía de coherencia óptica (OCT): Muestra disección intimal y hematoma intramural
- Ultrasonido intravascular (IVUS): Visualiza el hematoma intramural comprimiendo el lumen verdadero 1
Algoritmo de Manejo
1. Evaluación inicial de la estabilidad clínica y anatomía coronaria:
Paciente estable con anatomía de bajo riesgo:
- Tratamiento conservador
- Monitorización hospitalaria durante 3-5 días 1
Paciente estable con anatomía de alto riesgo (tronco coronario izquierdo o disección proximal de 2 vasos):
- Considerar CABG, aunque el tratamiento conservador puede ser razonable 1
Paciente con isquemia activa o inestabilidad hemodinámica:
- Considerar ICP si es técnicamente factible
- CABG urgente como alternativa (según consideraciones técnicas y experiencia local) 1
2. Tratamiento farmacológico:
Betabloqueantes: Deben considerarse ya que se asocian significativamente con reducción del riesgo de disección coronaria recurrente 1
Terapia antihipertensiva agresiva: Fundamental ya que la hipertensión es un predictor independiente de disección coronaria recurrente 1
Terapia antiagregante:
Consideraciones técnicas para la intervención
Si se requiere intervención, es crucial tener en cuenta:
- La tasa de fracaso de la ICP en disección coronaria espontánea es aproximadamente del 50% 1
- La ICP puede provocar propagación de la disección, extensión del hematoma intramural o trombosis coronaria aguda 2
- El uso de técnicas de imagen intracoronaria (OCT/IVUS) es fundamental para guiar la intervención 3
Seguimiento
- Evaluación del dolor torácico post-disección coronaria:
- Nuevo SCA agudo: Evaluación urgente según guías de dolor torácico agudo
- Angina estable típica: Evaluación con pruebas de estrés con imagen
- Síntomas atípicos: Evaluar causas no cardíacas 1
Puntos clave y precauciones
- La disección coronaria espontánea afecta hasta el 4% de todos los SCA, pero la incidencia es mucho mayor (22-35%) en mujeres <60 años 1
- Evitar la trombolisis en disección coronaria, ya que puede empeorar la disección 4
- Las disecciones coronarias iatrogénicas (post-procedimiento) pueden requerir un manejo diferente, incluyendo stent inmediato para sellar el punto de entrada de la disección 5
- En pacientes con disecciones de vasos pequeños no adecuados técnicamente para ICP, el manejo médico con antiagregantes y betabloqueantes puede ser efectivo 6
El pronóstico en pacientes que sobreviven al evento inicial generalmente es favorable con el manejo adecuado, especialmente en aquellos que permanecen estables con tratamiento conservador 4.