Examen físico de la cara en pediatría
El examen físico de la cara en pacientes pediátricos debe seguir un enfoque sistemático y estructurado que incluya inspección externa, evaluación de simetría facial, examen ocular, evaluación de reflejos pupilares y valoración de anomalías faciales para detectar tempranamente alteraciones que puedan afectar la morbilidad, mortalidad y calidad de vida del niño. 1
Inspección externa
La inspección externa debe realizarse de manera metódica evaluando:
- Anatomía facial: Observar la simetría facial, proporciones, distancia interocular y presencia o ausencia de pliegues epicánticos
- Reborde orbitario: Evaluar su integridad y forma
- Anomalías oculofaciales: Identificar rasgos dismórficos o características inusuales para la familia
- Posición de la cabeza y cara: Notar inclinación, giro o postura con mentón elevado o descendido
- Características distintivas: Prestar atención a rasgos que sugieran anomalías congénitas que merezcan evaluación de otras anomalías físicas (orejas, manos) 1
Evaluación ocular
Reflejo rojo
El examen del reflejo rojo es fundamental y debe realizarse a todos los niños:
- Observar si los reflejos son simétricos e iguales en ambos ojos
- Identificar opacidades, reflejos disminuidos, reflejos blancos o asimetrías (reflejo de Brückner) que indiquen derivación a oftalmología 1
Examen pupilar
- Evaluar tamaño, forma, simetría y respuesta a la luz
- Observar las pupilas en luz tenue para detectar diferencias de tamaño (anisocoria >1mm puede ser clínicamente significativa)
- Realizar prueba de luz oscilante para evaluar defecto pupilar aferente relativo
- Considerar que la evaluación pupilar puede ser difícil en niños por cambios frecuentes en la fijación y enfoque 1
Prueba de fijación
- Captar la atención del niño con un objetivo apropiado para su desarrollo (juguete, rostro del examinador o luz)
- Observar la capacidad del niño para mantener la mirada fija en el objetivo
- Mover el objetivo horizontal y verticalmente para evaluar seguimiento visual 1
Evaluación del reflejo corneal
- Hacer que el niño fije la mirada en una linterna a 30 cm de distancia
- Observar la posición de los reflejos corneales en ambos ojos
- En alineación normal, los reflejos son simétricos y centrados en las pupilas o ligeramente desplazados nasalmente
- Identificar desplazamientos que indiquen estrabismo (esotropía, exotropía o desalineación vertical) 1
Evaluación de alineación binocular y motilidad ocular
- Realizar prueba de oclusión para detectar tropias
- Evaluar versiones y ducciones oculares, incluyendo campos de mirada oblicuos
- En niños poco cooperadores, utilizar maniobra oculocefálica (maniobra de cabeza de muñeca) o evaluar movimientos oculares espontáneos 1
Evaluación de campos visuales
- En niños pequeños: observar refijación hacia el campo visual donde se presenta un objeto de interés
- En niños mayores: contar dedos en cada cuadrante del campo visual
- Intentar pruebas cuantitativas cuando esté indicado, aunque la fiabilidad puede ser un problema 1
Consideraciones especiales
Detección de anomalías faciales
- Las características faciales inusuales pueden indicar síndromes genéticos o anomalías congénitas
- Los niños con pliegues epicánticos prominentes y/o puente nasal ancho y plano pueden aparentar esotropía (pseudoesotropía) 1
Evaluación en casos de sospecha de maltrato
- Ante sospecha de maltrato, la interpretación de estudios de imagen debe ser realizada preferentemente por un radiólogo pediátrico
- En menores de 2 años con sospecha de abuso, realizar estudios esqueléticos para evaluar fracturas ocultas o en proceso de curación
- Considerar TC sin contraste o RM cerebral en cualquier niño con sospecha de trauma craneal abusivo 1
Recomendaciones prácticas
- Adaptar el enfoque según la edad y nivel de desarrollo del niño
- Crear un ambiente cómodo y lúdico para obtener máxima información del examen 2
- Documentar hallazgos anormales con fotografías cuando sea posible 1
- Derivar a especialista ante cualquier anomalía ocular o facial detectada 3
- Realizar evaluación visual desde el período neonatal y en todas las visitas de control de niño sano 3
Pitfalls y precauciones
- No subestimar hallazgos sutiles: Características faciales anormales pueden ser indicativas de anomalías cromosómicas o displasias esqueléticas 4
- Evitar diagnósticos erróneos de estrabismo: Diferenciar pseudoesotropía (por pliegues epicánticos prominentes) de verdadera desalineación ocular 1
- No ignorar síntomas neurológicos atípicos: Algunos niños con neuroborreliosis pueden presentarse sin signos neurológicos objetivos pero con múltiples síntomas subjetivos 5
- Reconocer limitaciones del examen: En niños poco colaboradores, puede ser necesario utilizar técnicas alternativas o considerar examen bajo sedación para evaluaciones específicas 6