Is the combination of olanzapine (Olanzapine) and quetiapine (Quetiapine) safe in delirium management regarding QT (QT interval) prolongation risk?

Seguridad de la asociación de olanzapina y quetiapina en el manejo del delirium y prolongación de QT

La combinación de olanzapina y quetiapina para el manejo del delirium no es recomendable debido al riesgo aditivo de prolongación del intervalo QT y el aumento del riesgo de eventos cardíacos adversos, sin beneficio terapéutico adicional demostrado. 1

Consideraciones sobre antipsicóticos y prolongación QT

Riesgos de la combinación

• Ambos medicamentos pertenecen a la clase de antipsicóticos atípicos y tienen mecanismos de acción similares
• La combinación aumenta el riesgo de efectos adversos sin evidencia de mayor eficacia
• Ambos fármacos pueden prolongar el intervalo QT, especialmente cuando se usan en combinación 1
• El riesgo de torsades de pointes aumenta significativamente con la prolongación del QT

Alternativas más seguras para el delirium

Las guías clínicas de la ESMO (2018) recomiendan:

1. Uso de monoterapia con antipsicóticos atípicos:

   • Olanzapina: 2,5-5 mg vía oral o subcutánea (puede ofrecer beneficio en el manejo sintomático del delirium) 1
   • Quetiapina: 25 mg vía oral (puede ofrecer beneficio en el manejo sintomático del delirium) 1
   • Aripiprazol: 5 mg vía oral o intramuscular 1

2. Elección según el perfil del paciente:

   • Para pacientes con QTc prolongado basal (≥450 ms), quetiapina muestra mayor utilidad y seguridad 2
   • Para pacientes con QTc normal (≤420 ms), otros antipsicóticos como amisulprida podrían ser preferibles 2

Monitorización y precauciones

Factores de riesgo para prolongación de QT

• QTc basal prolongado
• Uso concomitante de otros medicamentos que prolongan el QT
• Historia previa de arritmias
• Alteraciones electrolíticas (hipopotasemia, hipomagnesemia)
• Edad avanzada
• Enfermedad cardíaca preexistente

Recomendaciones de monitorización

• Realizar ECG basal antes de iniciar el tratamiento
• Monitorizar el intervalo QTc durante el tratamiento
• Evitar la combinación de medicamentos que prolongan el QT 1
• Vigilar los electrolitos séricos, especialmente potasio y magnesio

Evidencia sobre seguridad de quetiapina y QT

Un estudio prospectivo en pacientes críticos mostró que la prolongación del QTc >60 ms con quetiapina ocurrió solo en el 13,6% de los pacientes, sin casos de torsades de pointes. El principal factor de riesgo fue la administración concomitante de otros medicamentos que prolongan el QT 3.

Algoritmo de decisión para manejo farmacológico del delirium

1. Evaluar el intervalo QTc basal:

   • Si QTc <450 ms: considerar monoterapia con olanzapina (2,5-5 mg)
   • Si QTc ≥450 ms: preferir quetiapina (25 mg) 2

2. Si el delirium persiste:

   • Ajustar dosis del antipsicótico elegido
   • NO añadir un segundo antipsicótico (evitar la combinación olanzapina-quetiapina)
   • Considerar benzodiazepinas para manejo de agitación severa asociada 1

3. En caso de delirium refractario:

   • Considerar cambio a otro antipsicótico atípico en monoterapia
   • Evaluar y tratar factores precipitantes subyacentes
   • Consultar con especialista en psiquiatría o cuidados paliativos

Conclusión

La monoterapia con un antipsicótico atípico es preferible a la combinación de olanzapina y quetiapina. La elección del fármaco debe basarse en el perfil de riesgo cardíaco del paciente, siendo quetiapina la opción más segura para pacientes con QTc prolongado basal. La monitorización del QTc es esencial durante el tratamiento, especialmente cuando se utilizan otros medicamentos que pueden prolongar el intervalo QT.