What are the treatment options for advanced rheumatoid arthritis?

İleri Düzey Romatoid Artrit Tedavisi

İleri düzey romatoid artrit tedavisinde, hastalık aktivitesine göre kademeli olarak yoğunlaştırılan bir tedavi yaklaşımı uygulanmalı ve biyolojik DMARD'lar veya hedefe yönelik sentetik DMARD'lar kullanılmalıdır. 1

Tedavi Algoritması

Başlangıç Değerlendirmesi

• Hastalık aktivitesini SDAI veya CDAI skorları ile değerlendir
• Kötü prognostik faktörleri belirle (RF pozitifliği, anti-CCP pozitifliği, eroziv hastalık)

Tedavi Basamakları

1. Konvansiyonel Sentetik DMARD'lar (csDMARD)

• Metotreksat (MTX): Tedavinin temel taşıdır

  • Başlangıç dozu: 10-15 mg/hafta 2
  • Hızlı doz artışı: 2-3 hafta içinde 20-25 mg/hafta'ya kadar 1, 3
  • Oral MTX'e yanıt alınamazsa subkutan uygulamaya geçiş 1, 2
  • Folik asit takviyesi (5 mg/hafta) yan etkileri azaltır 4

• Üçlü Tedavi Kombinasyonu:

  • MTX + Sülfasalazin (SSZ) + Hidroksiklorokin (HCQ) 1
  • MTX'e yetersiz yanıt durumunda önerilir

2. Biyolojik DMARD'lar (bDMARD)

• TNF İnhibitörleri:

  • Adalimumab: 40 mg her 2 haftada bir subkutan 5
  • Etanercept, infliksimab, golimumab, sertolizumab pegol
  • csDMARD'lara yetersiz yanıt durumunda önerilir 1

• T-hücre Ko-stimülasyon İnhibitörü:

  • Abatasept: TNF inhibitörlerine yetersiz yanıt durumunda etkili 1
  • Özellikle RF negatif hastalarda tercih edilebilir

• IL-6 Reseptör İnhibitörleri:

  • Tosilizumab, sarilumab
  • TNF inhibitörlerine yetersiz yanıt durumunda önerilir 1

• Anti-CD20 Antikoru:

  • Rituksimab: Özellikle RF pozitif, anti-CCP pozitif veya yüksek serum IgG konsantrasyonu olan hastalarda etkili 1
  • En az bir TNF inhibitörüne yetersiz yanıt sonrası önerilir

3. Hedefe Yönelik Sentetik DMARD'lar (tsDMARD)

• JAK İnhibitörleri:
  • Tofasitinib, barisitinib, upadasitinib
  • bDMARD'lara yetersiz yanıt durumunda alternatif olarak düşünülebilir 1

Tedavi Kararları İçin Algoritma

1. Orta/Yüksek Hastalık Aktivitesi (SDAI >11 veya CDAI >10) durumunda:

   • csDMARD monoterapisi alanlarda:

     • MTX dozunu 20-25 mg/hafta'ya optimize et
     • Yanıt yetersizse üçlü tedaviye geç (MTX+SSZ+HCQ)
     • Veya bir bDMARD ekle (öncelikle TNF inhibitörü veya abatasept)

   • Biyolojik ajan alanlarda:

     • Mevcut biyolojik ajanı kes ve üçlü tedaviye geç, VEYA
     • Alternatif bir biyolojik ajana geç (farklı etki mekanizması tercih edilir)

2. Düşük Hastalık Aktivitesi (SDAI ≤11 veya CDAI ≤10) durumunda:

   • Mevcut DMARD rejimini sürdür
   • Prednizon dozunu azalt/kes
   • ≥1 yıl sürekli remisyon varsa, tedavi azaltımı düşünülebilir

Önemli Noktalar ve Dikkat Edilmesi Gerekenler

• Tedavi Süresi: Herhangi bir yeni tedavi, etkinliğini tam olarak değerlendirmek için en az 3-6 ay denenmelidir 1

• Biyobelirteçler:

  • RF, anti-CCP ve yüksek serum IgG varlığı rituksimab yanıtını öngörebilir
  • RF negatif hastalarda abatasept veya tosilizumab, rituksimaba göre daha iyi bir seçenek olabilir 1

• Kortikosteroidler:

  • İlk 1-2 yıl sonrasında, uzun süreli kortikosteroid tedavisinin riskleri (katarakt, osteoporoz, kırıklar, kardiyovasküler hastalık) faydalarından daha ağır basar 1
  • İzole eklem inflamasyonunda intraartiküler kortikosteroid enjeksiyonu düşünülmelidir

• Tedavi Hedefi:

  • Düşük hastalık aktivitesi (SDAI ≤11 veya CDAI ≤10) kabul edilebilir bir hedef olmakla birlikte
  • Eklem inflamasyonunun tam olarak ortadan kaldırılması için tedavi rejimini sürekli olarak optimize etmek önemlidir 1

• Anakinra: Diğer biyolojik ajanlara göre genellikle daha az etkili olduğundan, ileri düzey RA tedavisinde önerilmez 1

• Güvenlik İzlemi:

  • İlk stabiliteye kadar her 1-1,5 ayda bir
  • Stabilite sonrası her 1-3 ayda bir izlem yapılmalıdır 2

İleri düzey romatoid artrit tedavisinde, hastanın hastalık aktivitesine göre tedavi kararları alınmalı ve tedavi yanıtı düzenli olarak değerlendirilmelidir. Hedef, eklem hasarının ilerlemesini önlemek ve yaşam kalitesini artırmak için inflamasyonun tam kontrolüdür.