What is the management approach for a patient with persistent liver enzyme elevation lasting more than 6 months?

6 Aydan Fazla Süren Karaciğer Enzim Yüksekliği Yönetimi

Altı aydan uzun süren karaciğer enzim yüksekliği olan hastalarda kapsamlı serolojik ve radyolojik değerlendirmeler yapılmalı ve durumun ciddiyetine göre karaciğer biyopsisi düşünülmelidir. 1

Değerlendirme Algoritması

İlk Değerlendirme

• Detaylı anamnez: İlaç kullanımı (reçeteli, reçetesiz, bitkisel), alkol tüketimi, risk faktörleri
• Enzim yükselme paterni belirlenmesi:
  • Hepatoselüler patern (ALT, AST baskın)
  • Kolestatik patern (ALP, GGT baskın)
  • Karışık patern

Laboratuvar Tetkikleri

1. Temel testler:

   • Tam kan sayımı
   • Karaciğer fonksiyon testleri (ALT, AST, ALP, GGT, bilirubin)
   • Protrombin zamanı, albümin
   • Viral hepatit serolojisi (HAV-IgM, HBsAg, HBc-IgM, HCV antikor) 1

2. İleri testler (ilk değerlendirme normal ise):

   • Otoimmün belirteçler (ANA, ASMA, AMA)
   • Demir çalışmaları (hemokromatoz için)
   • Seruloplazmin (Wilson hastalığı için)
   • Alfa-1 antitripsin düzeyleri
   • Tiroid fonksiyon testleri 1

Görüntüleme

• Ultrasonografi: Tüm hastalarda karaciğer yapısı, safra yolları ve fokal lezyonları değerlendirmek için yapılmalıdır 1
• İleri görüntüleme: Klinik duruma göre BT veya MR görüntüleme düşünülebilir

Fibrozis Değerlendirmesi

Persistan karaciğer enzim yüksekliği olan hastalarda fibrozis değerlendirmesi için:

1. Non-invaziv yöntemler:

   • FIB-4, Fibrosure, Fibrometer veya Hepascore gibi serolojik testler 1
   • Vibrasyon kontrollü geçici elastografi (FibroScan) 1

2. Karaciğer biyopsisi endikasyonları:

   • Non-invaziv testlerde belirgin fibrozis bulgusu
   • 6 aydan uzun süren açıklanamayan enzim yüksekliği
   • Tedaviye yanıtsız enzim yüksekliği
   • Tanısal belirsizlik durumunda 1

Özel Durumlar

Hafif Enzim Yüksekliği (Normal üst sınırın <3 katı)

• 2-4 hafta içinde tekrar değerlendirme
• Normalleşirse: Periyodik takip (3-6 ayda bir)
• Devam ederse: İleri değerlendirme 1

Orta-Şiddetli Enzim Yüksekliği (Normal üst sınırın >3 katı)

• Acil değerlendirme
• Hepatotoksisite şüphesi varsa ilgili ilaçların kesilmesi
• Gastroenteroloji konsültasyonu 1

İlaç İlişkili Enzim Yüksekliği

• Metotreksat kullanımında:

  • İlk ay sonra ve doz artışından 1-2 ay sonra laboratuvar kontrolü
  • Stabil dozda 3-4 ayda bir kontrol
  • Enzim yüksekliği >3 kat ise ilacın kesilmesi 1

• İmmün kontrol noktası inhibitörleri kullanımında:

  • Her infüzyondan önce ve/veya haftalık karaciğer enzim takibi

  • 3 kat yükselme durumunda ilacın geçici olarak kesilmesi ve steroid tedavisi düşünülmesi 1

Kronik Karaciğer Hastalığı Takibi

Primer Biliyer Kolanjit (PBK) Şüphesi

• AMA pozitifliği ve ALP yüksekliği >6 ay devam ediyorsa PBK tanısı düşünülmelidir
• Tedavi: Ursodeoksikolik asit (UDCA) 13-15 mg/kg/gün 1

Kronik Viral Hepatit

• HBV veya HCV pozitif hastalarda viral yük ve karaciğer enzimlerinin düzenli takibi
• Antiviral tedavi endikasyonlarının değerlendirilmesi 1

Hepatosellüler Karsinom (HCC) Taraması

• Kronik karaciğer hastalığı olan hastalarda 6 ayda bir ultrason ile HCC taraması 1

Dikkat Edilmesi Gereken Durumlar

• Asemptomatik hastalarda bile %30'a varan oranda karaciğer enzim yüksekliği spontan olarak normalleşebilir 2
• İmmün kontrol noktası inhibitörleri alan hastalarda enzim yüksekliğinin %21.6'sında görüldüğü, ancak bunların sadece %16.7'sinin immünotoksisite kaynaklı olduğu unutulmamalıdır 3
• Antiviral tedavi kesimi sonrası (örn. lamivudin) HIV-HBV koenfeksiyonlu hastalarda hepatit reaktivasyonu olabileceği akılda tutulmalıdır 4

Altı aydan uzun süren karaciğer enzim yüksekliği olan hastalarda sistematik bir yaklaşım, erken tanı ve uygun tedavi ile morbidite ve mortalite azaltılabilir. Kapsamlı değerlendirme ve gerektiğinde karaciğer biyopsisi, altta yatan hastalığın doğru tanısı ve yönetimi için kritik öneme sahiptir.