Clasificación de la Disección Coronaria Espontánea
La disección coronaria espontánea (SCAD) se clasifica angiográficamente en tres tipos principales: Tipo 1 con múltiples lúmenes radiolúcidos o tinción de la pared arterial, Tipo 2 con estenosis difusa de severidad y longitud variable, y Tipo 3 con estenosis focal o tubular que imita la aterosclerosis. 1
Clasificación Angiográfica de SCAD
La clasificación angiográfica de la disección coronaria espontánea es fundamental para su diagnóstico y manejo adecuado. Según la Asociación Americana del Corazón, se reconocen tres tipos principales:
Tipo 1
- Apariencia angiográfica patognomónica
- Múltiples lúmenes radiolúcidos
- Tinción de contraste en la pared arterial
- Fácilmente reconocible en la angiografía
Tipo 2
- Estenosis coronaria difusa
- Puede tener severidad y longitud variable
- La disección comienza en un punto identificable
- Es la presentación más común de SCAD
Tipo 3
- Estenosis focal o tubular
- Generalmente menor a 20 mm de longitud
- Imita la apariencia de aterosclerosis
- Requiere confirmación mediante imágenes intracoronarias (OCT o IVUS) para identificar el hematoma intramural o múltiples lúmenes 1
Diagnóstico por Imagen
La angiografía coronaria es la modalidad diagnóstica de primera línea para SCAD 2, sin embargo, tiene limitaciones importantes ya que no visualiza directamente la pared arterial. En casos de diagnóstico incierto, especialmente en el Tipo 3, se recomienda:
- Tomografía de coherencia óptica (OCT): Muestra la disección intimal y el hematoma intramural con alta resolución
- Ultrasonido intravascular (IVUS): Visualiza el hematoma intramural comprimiendo el lumen verdadero
- Angiografía coronaria por TC: Útil especialmente para lesiones proximales 1
Características Patofisiológicas
La SCAD se caracteriza por:
- Formación espontánea de un hematoma intramural
- Compresión del lumen verdadero que puede causar infarto de miocardio
- Puede presentarse con o sin desgarro intimal visible 1
Algoritmo Diagnóstico
- Realizar angiografía coronaria con nitratos intracoronarios
- Clasificar según las características angiográficas (Tipo 1,2 o 3)
- En caso de incertidumbre diagnóstica:
- Considerar OCT/IVUS si es factible y seguro
- Angiografía coronaria por TC (especialmente para lesiones proximales)
- Imágenes de TC/RM para anomalías vasculares extracoronarias, especialmente displasia fibromuscular (FMD)
- Repetir angiografía coronaria a las 6-8 semanas 1
Consideraciones Importantes
- La SCAD afecta predominantemente a mujeres jóvenes y de mediana edad sin factores de riesgo cardiovascular típicos 3
- La displasia fibromuscular y el embarazo están fuertemente asociados con SCAD
- El diagnóstico preciso es crucial para evitar intervenciones innecesarias que podrían empeorar la disección
- El manejo conservador es generalmente preferido en pacientes estables, ya que muchas disecciones muestran curación espontánea 1
Advertencias y Precauciones
- No confundir la clasificación de SCAD con la clasificación de disecciones post-angioplastia con balón (NHLBI)
- El Tipo 3 es el más difícil de diagnosticar y frecuentemente se confunde con enfermedad aterosclerótica
- Las imágenes intracoronarias, aunque útiles para el diagnóstico, conllevan riesgo de disección iatrogénica secundaria
- La angiografía coronaria por sí sola puede subestimar la verdadera incidencia de SCAD 4
La correcta identificación y clasificación de la SCAD es esencial para guiar el manejo terapéutico y mejorar los resultados clínicos en estos pacientes.