What are the dosing considerations for Bortezomib (proteasome inhibitor) in patients with impaired renal function (dialysis)?

Utilisation du Bortézomib chez les Patients Dialysés

Le bortézomib peut être administré à dose standard chez les patients dialysés sans nécessiter d'ajustement posologique, car il n'est pas éliminé par voie rénale et conserve son efficacité et sa sécurité chez ces patients. 1

Pharmacologie du bortézomib chez l'insuffisant rénal

Le bortézomib présente plusieurs caractéristiques pharmacologiques favorables pour les patients dialysés:

• Métabolisme principalement oxydatif par les enzymes du cytochrome P450 (CYP3A4, CYP2C19, CYP1A2) 2
• Élimination non rénale, principalement par voie hépatique 2
• Aucune modification significative de la pharmacocinétique chez les patients avec insuffisance rénale 2
• Peut être administré avant ou après la dialyse (non dialysable) 1

Recommandations posologiques

• Dose standard: 1,3 mg/m² sans ajustement nécessaire chez les patients dialysés 1
• Schéma d'administration:
  • Schéma hebdomadaire préféré (jours 1,8,15,22) pour réduire la neurotoxicité 1
  • Administration sous-cutanée recommandée plutôt qu'intraveineuse pour réduire la neurotoxicité 1

Efficacité chez les patients dialysés

Le bortézomib montre une efficacité remarquable chez les patients atteints de myélome multiple avec insuffisance rénale sévère:

• Taux de réponse globale similaires aux patients sans insuffisance rénale (environ 73%) 3
• Amélioration de la fonction rénale chez 41% des patients après un traitement médian de 2,3 mois 3
• Possibilité d'indépendance vis-à-vis de la dialyse chez certains patients (21% dans une étude) 3, 4
• Réponse rénale généralement rapide (médiane de 11 jours dans certaines études) 4

Considérations particulières et gestion des effets indésirables

Les effets secondaires à surveiller particulièrement chez les patients dialysés:

• Neuropathie périphérique:

  • Incidence de 5-24% pour les grades ≥3 1
  • Réduire la dose ou passer à un schéma hebdomadaire si elle apparaît 1
  • Éviter si neuropathie préexistante significative 1

• Thrombocytopénie:

  • Plus fréquente chez les patients avec insuffisance rénale 5
  • Généralement gérable avec surveillance hématologique régulière 5

• Diarrhée:

  • Peut être plus sévère chez les patients avec insuffisance rénale 5
  • Particulièrement problématique en monothérapie 5

Associations thérapeutiques recommandées

Pour les patients dialysés atteints de myélome multiple, les associations suivantes sont recommandées:

• Bortézomib + dexaméthasone: régime de base efficace 1
• Ajout possible d'un troisième agent ne nécessitant pas d'ajustement posologique:
  • Cyclophosphamide (VCD)
  • Thalidomide (VTD)
  • Doxorubicine (PAD)
  • Daratumumab 1

Points de vigilance

• Initier le traitement rapidement pour diminuer la production d'immunoglobulines clonales néphrotoxiques 1
• Éviter le carfilzomib chez les patients avec insuffisance rénale aiguë en raison du risque de microangiopathie thrombotique 1
• Pour la lénalidomide, des ajustements posologiques sont nécessaires selon le degré d'insuffisance rénale 1
• Prophylaxie contre le zona fortement recommandée 1

En conclusion, le bortézomib représente un pilier du traitement du myélome multiple chez les patients dialysés, avec l'avantage majeur de ne pas nécessiter d'ajustement posologique tout en conservant son efficacité et un profil de sécurité acceptable.