Protocolo de actuación en adhesión vitreomacular según la SERV
El tratamiento de la adhesión vitreomacular (AVM) debe basarse en la observación para casos asintomáticos, mientras que para casos sintomáticos con tracción vitreomacular (TVM) se recomienda vitrectomía quirúrgica como primera opción terapéutica, especialmente cuando hay disminución de agudeza visual, metamorfopsia o diplopía. 1
Definición y patogénesis
La adhesión vitreomacular (AVM) se define como una adherencia del córtex vítreo posterior a la mácula sin tracción resultante. Por otro lado, la tracción vitreomacular (TVM) ocurre cuando el vítreo posterior se separa parcialmente de la retina pero permanecen áreas de adhesión que ejercen fuerzas traccionales sobre la retina neurosensorial, pudiendo causar:
- Engrosamiento macular
- Distorsión retiniana
- Cambios cistoides intrarretinianos
- Agujero macular
- Fluido subretiniano
Diagnóstico
La tomografía de coherencia óptica de dominio espectral (SD-OCT) es la técnica diagnóstica de elección para:
- Identificar y caracterizar la AVM y TVM
- Evaluar cambios retinianos asociados
- Medir la extensión de la adhesión (focal ≤1500 μm o amplia >1500 μm)
- Determinar la presencia de complicaciones asociadas
Historia natural
- La mayoría de las AVM permanecen estables y no requieren tratamiento 1
- En pacientes con TVM focal (≤1500 μm), aproximadamente 30-40% experimentarán liberación espontánea de la tracción en un seguimiento de 1-2 años 1
- Los ojos con AVM tienen significativamente mayor probabilidad de desarrollar complicaciones que amenazan la visión en comparación con ojos con separación vitreomacular completa 2
Algoritmo de manejo
1. AVM asintomática:
- Conducta: Observación con seguimiento periódico mediante SD-OCT
- Justificación: La mayoría permanecen estables sin progresión a complicaciones
2. TVM sintomática:
A. Factores a considerar para la elección terapéutica:
- Agudeza visual
- Severidad de los síntomas (metamorfopsia, diplopía)
- Tamaño de la adhesión vitreomacular
- Presencia de membrana epirretiniana (MER)
- Presencia de agujero macular
- Estado del cristalino (fáquico/pseudofáquico)
- Edad del paciente
B. Opciones terapéuticas:
1. Vitrectomía vía pars plana:
- Indicación principal: TVM sintomática con disminución de agudeza visual, metamorfopsia significativa, diplopía o dificultad para usar ambos ojos juntos 1
- Resultados esperados: Aproximadamente 80% de los pacientes mejoran al menos 2 líneas de agudeza visual 1
- Ventajas: Alta tasa de éxito, resolución definitiva de la tracción
2. Ocriplasmina intravítrea (125 μg):
- Indicaciones específicas: TVM focal (≤1500 μm) en pacientes:
- Resultados esperados:
- Precauciones: Posibles efectos secundarios como pérdida visual aguda, anomalías electrorretinográficas, desprendimiento macular y discromatopsia 1
Consideraciones especiales
Presencia de membrana epirretiniana: La vitrectomía es la primera opción cuando existe MER asociada a TVM 1
Agujero macular con TVM:
- Para agujeros <400 μm con TVM, considerar ocriplasmina en pacientes seleccionados
- Para agujeros >400 μm, la vitrectomía es la primera opción 1
Seguimiento postratamiento:
- Evaluación de la agudeza visual
- SD-OCT para confirmar la liberación de la tracción y/o cierre del agujero macular
- Monitorización de posibles complicaciones
Puntos clave y advertencias
- La selección cuidadosa de pacientes es crucial para optimizar los resultados con ocriplasmina 3
- Los resultados post-comercialización de ocriplasmina han mostrado tasas de éxito inferiores a las reportadas en los ensayos clínicos iniciales 1
- La vitrectomía sigue siendo el tratamiento de elección para la mayoría de los casos de TVM sintomática, especialmente cuando hay MER asociada o agujeros maculares grandes 1
- Los pacientes deben ser informados sobre la posibilidad de resolución espontánea en casos de TVM focal (30-40% en 1-2 años) 1