Uso de iSGLT2 en paciente con nefropatía y TFG de 24 ml/min
Sí, se puede usar un inhibidor SGLT2 en un paciente con nefropatía y TFG de 24 ml/min, siempre que esté bien tolerado y no sea inminente el inicio de terapia de reemplazo renal. 1
Evidencia que respalda esta recomendación
Las guías KDIGO 2022 para el manejo de diabetes en enfermedad renal crónica establecen claramente que:
- Se recomienda tratar a pacientes con diabetes tipo 2, ERC y TFG ≥20 ml/min/1.73 m² con un inhibidor SGLT2 (nivel de evidencia 1A) 1
- Una vez iniciado un inhibidor SGLT2, es razonable continuarlo incluso si la TFG cae por debajo de 30 ml/min/1.73 m², siempre que sea bien tolerado y no sea inminente el inicio de terapia de reemplazo renal 1
Consideraciones importantes para el uso de iSGLT2 en pacientes con TFG baja
Eficacia glucémica vs beneficios cardiorrenal
- La eficacia para reducir la glucemia disminuye con TFG <45 ml/min/1.73 m²
- Sin embargo, los beneficios cardiovasculares y renales se mantienen incluso con TFG baja y son independientes del control glucémico 1
- Los beneficios cardiovasculares y renales se han observado en todas las categorías de albuminuria y ERC (TFG tan baja como 30-44 ml/min/1.73 m²) 1
Monitorización y seguimiento
Al iniciar iSGLT2, debe monitorizarse:
- Estado de volumen (riesgo de hipovolemia)
- Glucemia
- Función renal
- Efectos adversos 1
Es esperable una reducción inicial leve de la TFG que es hemodinámica y reversible, lo cual no es motivo para suspender el tratamiento 1
Precauciones específicas
- Considerar reducir la dosis de diuréticos concomitantes si hay riesgo de hipovolemia 1
- Educar al paciente sobre síntomas de depleción de volumen y presión arterial baja 1
- Suspender temporalmente durante periodos de ayuno prolongado, cirugía o enfermedad médica crítica (mayor riesgo de cetosis) 1
Efectos adversos a vigilar
- Infecciones micóticas genitales
- Cetoacidosis diabética
- Contracción de volumen moderada
- Reducción de presión arterial
- Pérdida de peso 1
Beneficios específicos en pacientes con nefropatía
- Reducción de eventos cardiovasculares
- Reducción de la progresión de la ERC
- Reducción de la hospitalización por insuficiencia cardíaca
- Preservación de la TFG a largo plazo 1
Un metaanálisis reciente de 2021 mostró que los inhibidores SGLT2 reducen significativamente el riesgo de resultados renales primarios en un 30% en pacientes con TFG <60 ml/min/1.73 m² y en un 43% en pacientes con albuminuria significativa 2.
Conclusión
Los inhibidores SGLT2 representan una opción terapéutica valiosa para pacientes con nefropatía y TFG de 24 ml/min, con beneficios que van más allá del control glucémico, especialmente en términos de protección cardiovascular y renal. La evidencia actual respalda su uso incluso con TFG por debajo de 30 ml/min/1.73 m², siempre que se realice un seguimiento adecuado y no esté próximo el inicio de terapia de reemplazo renal.