Nocardiosis: Diagnóstico y Manejo
La nocardiosis es una infección bacteriana causada por especies del género Nocardia, que afecta principalmente a pacientes inmunocomprometidos, aunque también puede ocurrir en personas inmunocompetentes, manifestándose comúnmente como infección pulmonar con potencial de diseminación a otros órganos, especialmente el sistema nervioso central.
Características microbiológicas
- Nocardia son bacterias aerobias, gram-positivas, parcialmente ácido-alcohol resistentes
- Microscópicamente se observan como bacilos ramificados con apariencia de hifas
- Pertenecen al orden Actinomycetales (considerados "semifungos")
- Más de 50 especies han sido identificadas, siendo las más comunes N. cyriacigeorgica, N. farcinica y N. asteroides 1
Manifestaciones clínicas
La nocardiosis puede presentarse de diversas formas:
Infección pulmonar (70% de los casos) 1:
- Síntomas inespecíficos: tos crónica, hemoptisis, dolor torácico
- Hallazgos radiológicos: condensaciones alveolares, masas mediastino-pulmonares, derrame pleural
Infección cutánea y subcutánea (8-10% de los casos) 1:
- Abscesos subcutáneos que pueden fistulizar
- Nódulos indoloros (frecuentemente descritos como "fríos al tacto")
- Celulitis de resolución lenta
Infección del sistema nervioso central (5-10% de los casos) 1:
- Abscesos cerebrales (requieren manejo específico)
- Meningitis
Nocardiosis diseminada (13-15% de los casos) 1:
- Afectación de múltiples órganos
- Mayor mortalidad
Factores de riesgo
Inmunosupresión:
Enfermedades pulmonares crónicas:
Diagnóstico
El diagnóstico de nocardiosis requiere:
Cultivo microbiológico:
- Muestras de esputo, líquido pleural, abscesos o biopsias
- Crecimiento en medios aerobios (puede tardar hasta 4 semanas)
Identificación molecular:
- PCR y secuenciación del gen 16S rRNA (estándar de referencia) 4
Pruebas de susceptibilidad antimicrobiana:
- Método de microdilución en caldo (preferido) 4
Estudios de imagen:
- TC de tórax para evaluar afectación pulmonar
- RM cerebral en casos de sospecha de diseminación al SNC
- TC/PET en casos de difícil diagnóstico 2
Tratamiento
El tratamiento de la nocardiosis debe ser prolongado y adaptado según la gravedad:
Régimen antibiótico:
Trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX):
Alternativas o terapia combinada:
Duración del tratamiento:
- Infección cutánea primaria: 2-4 meses con monoterapia 4
- Infección pulmonar no grave: 6 meses con monoterapia 4
- Infección grave o diseminada: 6-12 meses con terapia combinada 2, 4
- Infección del SNC: 12-24 meses con terapia combinada 2
Intervenciones quirúrgicas:
- Drenaje quirúrgico de abscesos subcutáneos grandes 2
- Aspiración o excisión de abscesos cerebrales 2
- La excisión puede ser preferible en abscesos cerebrales por Nocardia 2
Prevención
- Evitar contacto de piel lesionada con suelo contaminado 2
- Evitar inhalación de polvo contaminado con suelo 2
- Considerar profilaxis con TMP-SMX en pacientes con inmunosupresión prolongada 4
- Tener en cuenta que la profilaxis con TMP-SMX no es completamente protectora (21% de casos ocurren durante profilaxis) 1
Pronóstico
- Mortalidad global: 35% 1
- Mortalidad atribuible a nocardiosis: 22% 1
- Factores de mal pronóstico:
- Infección diseminada
- Afectación del SNC
- Inmunosupresión grave
- Retraso en el diagnóstico y tratamiento
Consideraciones especiales
- En pacientes con terapia anti-TNF que desarrollan nocardiosis, la decisión de reiniciar la terapia biológica debe tomarse en conjunto con especialistas en enfermedades infecciosas 2
- La identificación de la especie y las pruebas de susceptibilidad son fundamentales para guiar la terapia definitiva 4
La nocardiosis es una infección poco común pero potencialmente grave que requiere un alto índice de sospecha, especialmente en pacientes inmunocomprometidos con síntomas pulmonares persistentes o lesiones cutáneas que no responden al tratamiento convencional.