Tratamiento Farmacológico de la Neuralgia Post Herpética
Los antidepresivos tricíclicos, gabapentina, pregabalina y parches de lidocaína tópica constituyen el tratamiento de primera línea para la neuralgia post herpética, siendo la gabapentina la opción oral más recomendada con una dosis inicial de 300 mg/día que se titula hasta 1800-2400 mg/día. 1
Tratamientos de Primera Línea
Gabapentina
- Iniciar con 300 mg el primer día, aumentar a 600 mg/día (300 mg dos veces al día) el segundo día, y a 900 mg/día (300 mg tres veces al día) el tercer día 2
- Titular gradualmente hasta 1800-2400 mg/día dividido en tres dosis 1, 2
- Eficacia demostrada en estudios controlados con placebo (NNT = 4.39) 1
- Mejora tanto el dolor como la calidad del sueño 1, 3
- Ajustar dosis en pacientes con insuficiencia renal 2
Antidepresivos Tricíclicos
- NNT = 2.64, lo que los hace muy eficaces 1
- Nortriptilina (preferida por mejor perfil de efectos secundarios):
- Iniciar con 10-25 mg al acostarse
- Aumentar cada 3-7 días
- Dosis final: 25-100 mg al acostarse 1
- Efectos secundarios comunes: boca seca, estreñimiento y sedación 1
Parches de Lidocaína
- Muy eficaces con NNT = 2 1
- Aplicación tópica en el sitio del dolor
- Especialmente útil para pacientes con áreas localizadas de alodinia
Pregabalina
- Alternativa a gabapentina si hay respuesta inadecuada 1
- NNT = 4.93 1
- Dosis: 150-600 mg/día dividido en 2-3 dosis 4
- Eficacia demostrada en estudios controlados con placebo 4
Tratamientos de Segunda Línea
Capsaicina Tópica
- Crema al 0.075% (NNT = 3.26) 1
- Parche al 8%: una aplicación de 30 minutos puede proporcionar alivio del dolor hasta por 12 semanas 1
- Efectos secundarios: eritema y dolor (se puede aplicar lidocaína al 4% durante 60 minutos antes de la capsaicina) 1
Opioides
- No recomendados como agentes de primera línea para el manejo a largo plazo del dolor neuropático crónico 1
- Considerar un ensayo limitado en el tiempo para pacientes que no responden a terapias de primera línea y reportan dolor moderado a severo 1
- Opciones: oxicodona, morfina de liberación prolongada y metadona (NNT = 2.67) 1
- Iniciar con la dosis efectiva más pequeña 1
- Cuando sean apropiados, considerar un régimen combinado de morfina y gabapentina por sus posibles efectos aditivos 1
Tratamientos Adicionales a Considerar
Carbamazepina
- Bloqueador de canales de sodio
- Dosis inicial: 200 mg por la noche
- Aumentar gradualmente 200 mg cada 7 días
- Dosis final: 400-1200 mg/día dividido en 2-3 dosis 1
- Efectos secundarios: somnolencia, dolor de cabeza y mareos 1
Naltrexona en Dosis Bajas (LDN)
- 3-5 mg/día
- Antagonista de receptores opioides μ y κ
- Ha mostrado eficacia en dolor neuropático crónico 1
Algoritmo de Tratamiento
Iniciar con gabapentina:
- Día 1: 300 mg una vez al día
- Día 2: 300 mg dos veces al día (600 mg/día)
- Día 3: 300 mg tres veces al día (900 mg/día)
- Titular hasta 1800-2400 mg/día según respuesta y tolerancia
Si hay respuesta inadecuada o intolerancia a gabapentina:
- Cambiar a pregabalina O
- Añadir/cambiar a antidepresivo tricíclico (preferentemente nortriptilina) O
- Añadir parche de lidocaína si el dolor es localizado
Si persiste dolor significativo:
- Considerar capsaicina tópica
- Evaluar para tratamiento con opioides por tiempo limitado
Consideraciones Especiales
- Pacientes de edad avanzada: Iniciar con dosis más bajas y titular más lentamente, especialmente con antidepresivos tricíclicos 1
- Insuficiencia renal: Ajustar dosis de gabapentina y pregabalina 2, 4
- Dolor refractario: Considerar tratamientos intervencionistas como bloqueo del ganglio estrellado, estimulación nerviosa periférica o estimulación de la médula espinal 5
Puntos Clave y Advertencias
- El tratamiento temprano es crucial para prevenir la cronificación del dolor
- La combinación de terapias con diferentes mecanismos de acción puede ser más efectiva que la monoterapia 6
- Monitorizar efectos secundarios, especialmente en pacientes de edad avanzada
- La gabapentina puede causar somnolencia en hasta el 80% de los pacientes 1
- Los antidepresivos tricíclicos deben usarse con precaución en pacientes con enfermedades cardíacas
El manejo farmacológico de la neuralgia post herpética requiere un enfoque escalonado, comenzando con gabapentina como tratamiento oral de primera línea, con ajustes o adiciones terapéuticas basadas en la respuesta clínica y la tolerabilidad.