What are the options for evaluating and managing thrombosis of an arteriovenous fistula?

Opciones para Evaluar Trombosis de Fístula Arteriovenosa

La fistulografía con fluoroscopia es la modalidad de elección para evaluar la trombosis de una fístula arteriovenosa, ya que permite tanto el diagnóstico como la intervención terapéutica inmediata. 1

Evaluación Diagnóstica

Examen Físico

• La ausencia de pulso y thrill (frémito) es diagnóstica de trombosis de acceso vascular para hemodiálisis 1
• Hallazgos físicos específicos que predicen estenosis venosa incluyen:
  • Edema de la extremidad con acceso
  • Sangrado prolongado post-punción
  • Cambios en las características del pulso o thrill en el injerto 1
  • Conversión de thrill a pulso indica flujos más bajos
  • Intensificación del soplo (tono más alto) indica estenosis 1

Modalidades de Imagen

1. Fistulografía con Fluoroscopia:

   • Método de elección para trombosis sospechada 1
   • Permite tanto diagnóstico como intervención en el mismo procedimiento
   • Hasta el 90% de las trombosis de acceso para diálisis son causadas por estenosis subyacente, que puede ser detectada y tratada durante la fistulografía 1
   • La fistulografía diagnóstica debe realizarse solo si hay intención de intervenir sobre hallazgos significativos 1

2. Ecografía Dúplex Doppler:

   • Útil para identificar estenosis y factores de riesgo para trombosis 1
   • No está indicada como herramienta diagnóstica una vez que se sospecha trombosis por examen físico 1
   • Beneficiosa para vigilancia rutinaria antes de que ocurra la trombosis 2
   • Puede detectar:
     • Estenosis (presente en 64% de las fístulas, incluso en las bien funcionantes) 3
     • Aneurismas (presentes en 54% de las fístulas) 3
     • Oclusión venosa crónica con venas colaterales 3
     • Pequeños trombos en aneurismas 3

3. Angiografía por Tomografía Computarizada (CTA):

   • Correlaciona bien con angiografía por sustracción digital en la evaluación de estenosis 1
   • Sensibilidad del 95% para diagnosticar estenosis en FAV y AVG disfuncionales 1
   • La CTA dinámica puede detectar hallazgos patológicos no detectados por ultrasonido 1
   • Útil como modalidad complementaria al ultrasonido y fistulografía 1

4. Medición de Recirculación:

   • Herramienta útil de detección en fístulas AV 1
   • Cualquier recirculación es anormal
   • Recirculación >10% usando método basado en urea de dos agujas, o >5% usando método dilucional no basado en urea, debe impulsar investigación 1
   • Si los valores exceden 20%, confirmar colocación correcta de agujas antes de realizar más estudios 1

Manejo de la Trombosis

1. Trombectomía Quirúrgica:

   • Puede ser realizada como procedimiento ambulatorio bajo anestesia local 4
   • La trombectomía con reanastomosis tiene mejores resultados (73% de permeabilidad secundaria al año) que la trombectomía simple (54%) 4
   • Especialmente efectiva en fístulas con estenosis perianastomótica 4

2. Intervenciones Endovasculares:

   • Angioplastia percutánea transluminal para tratar estenosis subyacente 5
   • Trombólisis o trombectomía seguida de tratamiento de cualquier estenosis anatómica 1

Prevención de Trombosis

1. Vigilancia Sistemática:

   • La evaluación sistemática con ecografía Doppler color reduce la incidencia de terapias de intervención vascular emergentes 2
   • Programación recomendada:
     • Evaluación anual de todos los accesos vasculares
     • Seguimiento a 1,3 y 6 meses después de intervenciones recientes 2

2. Medidas Preventivas:

   • Preservación de venas del antebrazo evitando venopunciones innecesarias 6
   • Construcción de fístulas con anticipación a la necesidad 6
   • Uso de venas naturales en lugar de prótesis cuando sea posible 6
   • Evitar canulación prematura de la fístula 6
   • Técnicas correctas de punción 6
   • Medicamentos antiplaquetarios para prevenir episodios trombóticos recurrentes 6

Consideraciones Importantes

• La trombosis representa del 65% al 85% de todos los casos de abandono de accesos vasculares 1
• Las mediciones directas de flujo, cuando están disponibles, son preferibles a medidas más indirectas para monitorizar estenosis y trombosis en fístulas AV 1
• El flujo inadecuado a través del acceso es el principal defecto funcional que predice trombosis y fallo del acceso en fístulas AV primarias 1

La detección temprana y el tratamiento oportuno de la estenosis pueden prevenir la trombosis y prolongar significativamente la vida útil de la fístula arteriovenosa, evitando la necesidad de inserción de catéteres para hemodiálisis.