Tratamiento de la Encefalitis por Citomegalovirus
La combinación de ganciclovir (5 mg/kg intravenoso cada 12 horas) y foscarnet (60 mg/kg intravenoso cada 8 horas o 90 mg/kg cada 12 horas) durante 3 semanas, seguida de terapia de mantenimiento, es el tratamiento recomendado para la encefalitis por citomegalovirus, ya que ha demostrado mejoría o estabilización en el 74% de los pacientes con encefalitis o mielitis por CMV. 1
Fundamentos del tratamiento
La encefalitis por citomegalovirus es una complicación grave que ocurre principalmente en pacientes con inmunosupresión severa. El abordaje terapéutico debe considerar:
Terapia antiviral combinada
Primera línea: Combinación de ganciclovir y foscarnet
- Ganciclovir: 5 mg/kg IV cada 12 horas
- Foscarnet: 60 mg/kg IV cada 8 horas o 90 mg/kg IV cada 12 horas
- Duración: 3 semanas de tratamiento inicial 1
Justificación de la terapia combinada:
- La monoterapia con ganciclovir o foscarnet no ha demostrado mejorar la supervivencia
- Los fracasos terapéuticos son comunes con la monoterapia
- La terapia combinada ha mostrado mejoría o estabilización en 74% de los pacientes 1
Consideraciones especiales
Mantenimiento: Después de las 3 semanas iniciales, se recomienda continuar con terapia de mantenimiento 1
Ajuste de dosis: Monitorizar la función renal y ajustar dosis según corresponda, ya que ambos medicamentos pueden causar toxicidad renal
Penetración en SNC: Las concentraciones efectivas de ganciclovir y foscarnet pueden ser difíciles de alcanzar en el líquido cefalorraquídeo, lo que justifica la terapia combinada 1
Pacientes pediátricos inmunocompetentes: En niños inmunocompetentes con encefalitis por CMV, el ganciclovir en dos etapas ha mostrado mejoría clínica constante, con una tasa de reacciones adversas del 27,3% 2
Poblaciones específicas
Pacientes con VIH
La combinación de ganciclovir, foscarnet y terapia antirretroviral altamente activa (HAART) ha mostrado eficacia en lactantes infectados con VIH que tienen encefalitis por CMV 1
En pacientes con VIH, la terapia combinada ha mostrado mejores resultados que la monoterapia 1
Manejo de la inmunosupresión
Siempre que sea posible, se debe intentar disminuir la inmunosupresión como parte del enfoque terapéutico 1
La encefalitis por CMV casi siempre se desarrolla en el contexto de una supresión profunda de la inmunidad mediada por células 1
Limitaciones y consideraciones adicionales
Resistencia a medicamentos: Se ha reportado ventriculoencefalitis por CMV en un receptor de trasplante de médula ósea gravemente inmunocomprometido que recibía la combinación de ganciclovir y foscarnet para el tratamiento de viremia y retinitis por CMV, debido al desarrollo de resistencia a los medicamentos 1
Cidofovir: No se recomienda como alternativa debido a que su capacidad para penetrar la barrera hematoencefálica está poco estudiada 1
Inmunoglobulina hiperinmune contra CMV: En casos refractarios al tratamiento estándar, especialmente cuando hay toxicidad significativa por los antivirales, la inmunoglobulina hiperinmune contra CMV ha mostrado resultados prometedores en casos individuales 3
Monitorización del tratamiento
- Seguimiento de la carga viral de CMV en LCR para evaluar la respuesta al tratamiento
- Vigilancia de efectos adversos:
- Toxicidad hematológica (principalmente con ganciclovir)
- Toxicidad renal (principalmente con foscarnet)
- Desequilibrios electrolíticos (con foscarnet)
La encefalitis por CMV sigue siendo una infección de difícil manejo con alta mortalidad, pero la terapia combinada de ganciclovir y foscarnet representa actualmente la mejor opción terapéutica disponible, especialmente en pacientes inmunocomprometidos.