What is the therapeutic management of an ocular perforation?

Manejo Terapéutico de una Perforación Ocular

El manejo terapéutico inmediato de una perforación ocular requiere intervención quirúrgica urgente, con aplicación de adhesivo tisular para perforaciones pequeñas o queratoplastia para defectos más grandes, acompañado de antibióticos tópicos y sistémicos para prevenir infecciones secundarias.

Evaluación inicial y manejo de emergencia

La perforación ocular representa una emergencia oftalmológica que requiere intervención inmediata para preservar la integridad del globo ocular y la visión. El manejo debe seguir un algoritmo estructurado:

1. Evaluación de la estabilidad hemodinámica:

   • Si el paciente está hemodinámicamente inestable, debe ser estabilizado antes de cualquier intervención 1
   • Colocar un protector ocular sin presión para evitar mayor daño

2. Evaluación del defecto:

   • Determinar tamaño, localización y causa de la perforación
   • Evaluar presencia de prolapso de tejido ocular 2
   • Documentar la agudeza visual inicial si es posible

Manejo terapéutico según el tamaño de la perforación

Perforaciones pequeñas (<1-2 mm)

• Aplicación de adhesivo tisular (cianoacrilato):

  • Indicado para áreas pequeñas de adelgazamiento marcado o descemetocele temprano 1
  • El adhesivo puede permanecer en su lugar durante 6 semanas o más si se aplica sobre una base limpia y compacta
  • Para descemetoceles con filtración, puede requerirse la inyección de una burbuja de aire en la cámara anterior para detener temporalmente la filtración mientras se aplica el pegamento 1

• Lentes de contacto terapéuticos:

  • Colocar después de la aplicación del adhesivo
  • Se recomienda usar lentes delgados con alto contenido de agua y altos coeficientes de difusión de oxígeno 1
  • Administrar antibiótico tópico profiláctico de amplio espectro mientras se usa el lente de contacto terapéutico

Perforaciones medianas a grandes

• Trasplante de membrana amniótica:

  • Útil como adyuvante para estabilizar la superficie ocular y prevenir/tratar cicatrización y defectos conjuntivales y corneales 1
  • Puede aplicarse como capa única o doble según la gravedad del caso 1

• Queratoplastia tectónica:

  • Indicada para perforaciones más grandes o cuando otras medidas han fallado
  • Opciones incluyen queratoplastia penetrante, lamelar o queratoplastia endotelial con pelado de la membrana de Descemet 1

• Injerto de parche de Tenon con pegamento de cianoacrilato:

  • Opción efectiva para el manejo de perforaciones más grandes 1

Manejo farmacológico complementario

1. Antibióticos:

   • Tópicos: De amplio espectro para prevenir infección secundaria 1
   • Sistémicos: Considerar en casos de alto riesgo de endoftalmitis 1

2. Corticosteroides:

   • Indicados una vez que se ha descartado o controlado la infección 1
   • Ayudan a controlar la inflamación y reducir el riesgo de cicatrización excesiva

3. Agentes cicloplégicos:

   • Para reducir el dolor y prevenir sinequias

4. Inhibidores de metaloproteinasas:

   • Doxiciclina oral y N-acetilcisteína pueden contrarrestar el adelgazamiento del estroma corneal 1

Manejo según la etiología de la perforación

Perforación por infección

• Queratitis bacteriana:
  • Antibióticos tópicos fortificados según cultivo y antibiograma 1
  • Considerar cross-linking corneal como tratamiento adyuvante en infecciones bacterianas refractarias 1

Perforación por trauma

• Vitrectomía pars plana:
  • Indicada en casos con desprendimiento de retina asociado
  • Endoláser alrededor de las heridas de entrada o salida posteriores 3
  • El momento óptimo para la intervención quirúrgica debe ser determinado por un especialista en retina

Perforación en enfermedades autoinmunes

• Inmunosupresión sistémica:
  • Fundamental para controlar la enfermedad de base
  • Corticosteroides sistémicos e inmunomoduladores 1, 4
  • Mayor vigilancia por el alto riesgo de mortalidad (24% al año) 4

Consideraciones especiales

• Hidrops agudo:

  • Manejo de soporte para reducir inflamación y/o dolor
  • Corticosteroides tópicos, agentes cicloplégicos, gotas y ungüentos hiperosmóticos 1

• Síndrome de Stevens-Johnson/Necrólisis Epidérmica Tóxica:

  • La intervención temprana es crítica para prevenir complicaciones oculares tardías 1
  • Manejo médico con lubricantes tópicos, antibióticos y antiinflamatorios 1
  • Higiene palpebral y barrido periódico de los fórnices conjuntivales para interrumpir la formación de sinequias 1

Seguimiento y complicaciones

• Monitorización estrecha para detectar:

  • Infección secundaria
  • Presión intraocular elevada o baja
  • Formación de sinequias
  • Cicatrización excesiva

• Pronóstico visual:

  • Variable según la causa, tamaño y localización de la perforación
  • Las lesiones por proyectiles tienden a tener peor pronóstico visual 3
  • Alto riesgo de discapacidad visual (26% de los pacientes con perforación por queratopatía ulcerativa periférica requieren registro por discapacidad visual) 4

Puntos clave y precauciones

• La perforación ocular es una emergencia que requiere intervención inmediata
• El retraso en el tratamiento aumenta significativamente el riesgo de endoftalmitis y pérdida visual permanente
• La documentación precisa, la discusión inmediata con el paciente y la familia, y la notificación rápida al oficial de calidad son fundamentales en estos eventos adversos 1
• El manejo debe ser realizado por un oftalmólogo con experiencia en trauma ocular o cirugía corneal