What is the appropriate management for a patient with Hepatic Encephalopathy, Spontaneous Bacterial Peritonitis, Liver Failure, Upper Gastrointestinal Bleeding, Hyperbilirubinemia, Hepatocellular Injury, Moderate Thrombocytopenia, and Systemic Hypertension?

Manejo del Paciente con Encefalopatía Hepática, Peritonitis Bacteriana Espontánea y Sangrado Digestivo Alto en Insuficiencia Hepática

El manejo inmediato de este paciente con encefalopatía hepática grado IV, peritonitis bacteriana espontánea, sangrado digestivo alto y Child-Pugh C debe incluir protección de la vía aérea, administración de lactulose, antibióticos (ceftriaxona), terapia vasoactiva, albúmina y soporte hemodinámico.

Manejo de la Encefalopatía Hepática Grado IV

1. Protección de la vía aérea:

   • Considerar intubación endotraqueal debido a la encefalopatía grado IV para proteger la vía aérea 1
   • Colocación de sonda nasogástrica 2

2. Tratamiento específico:

   • Lactulose:
     • Administración por sonda nasogástrica o enema de retención
     • Dosis inicial: 30-45 mL cada hora hasta evacuación intestinal 3
     • Posteriormente ajustar a 30-45 mL 3-4 veces al día para lograr 2-3 deposiciones blandas diarias 3
     • En caso de encefalopatía profunda, administrar como enema de retención: 300 mL de lactulose mezclado con 700 mL de solución salina, retener 30-60 minutos, puede repetirse cada 4-6 horas 3

3. Identificación y corrección de factores precipitantes 1:

   • En este caso: peritonitis bacteriana espontánea y sangrado digestivo alto
   • Evitar sedantes y benzodiacepinas 1
   • Monitorizar y corregir alteraciones electrolíticas (especialmente sodio y glucosa) 1

Manejo de la Peritonitis Bacteriana Espontánea

1. Antibioticoterapia:

   • Ceftriaxona 1 g/día IV durante 7 días 1
   • La elección de ceftriaxona es óptima en pacientes con cirrosis descompensada y en entornos hospitalarios con alta prevalencia de infecciones bacterianas resistentes a quinolonas 1

2. Albúmina intravenosa:

   • Administrar 1.5 g/kg el primer día y 1 g/kg el tercer día 1
   • La combinación de albúmina con antibióticos ha demostrado reducir la incidencia de insuficiencia renal (10% vs 33%) y mortalidad (22% vs 41%) en comparación con antibióticos solos 1

Manejo del Sangrado Digestivo Alto

1. Reanimación hemodinámica:

   • Reposición de volumen para mantener estabilidad hemodinámica 1
   • Estrategia transfusional restrictiva: mantener hemoglobina entre 7-9 g/dL 1

2. Terapia farmacológica:

   • Iniciar fármacos vasoactivos inmediatamente ante la sospecha de sangrado variceal:
     • Opciones: terlipresina, somatostatina u octreótido durante 3-5 días 1

3. Endoscopia:

   • Realizar gastroscopia dentro de las primeras 12 horas tras estabilización hemodinámica 1
   • Si se confirma sangrado variceal, realizar ligadura variceal durante el mismo procedimiento 1

4. Considerar TIPS precoz:

   • En pacientes seleccionados de alto riesgo (Child C con puntuación <14) 1
   • En caso de sangrado refractario o resangrado temprano a pesar del tratamiento médico y endoscópico 1

Manejo de la Trombocitopenia e Hipertensión Arterial

1. Trombocitopenia moderada:

   • No se recomienda la transfusión profiláctica de plaquetas 4
   • Monitorizar tiempo de protrombina 5
   • Considerar administración de vitamina K (10 mg semanalmente) si el tiempo de protrombina está prolongado 5

2. Hipertensión arterial:

   • Evitar betabloqueantes, vasodilatadores y otros fármacos hipotensores durante el episodio de sangrado digestivo alto 1
   • Mantener monitorización de la función renal y evitar fármacos nefrotóxicos 1

Consideraciones Adicionales

• Monitorización estrecha de la función neurológica, hemodinámica y renal
• Evitar sedantes que puedan empeorar la encefalopatía 1
• Evitar fármacos nefrotóxicos como aminoglucósidos y AINEs 1
• Suplementación con hierro tras control del sangrado 1
• Considerar evaluación para trasplante hepático en paciente con Child-Pugh C y encefalopatía recurrente 1

Puntos Clave y Precauciones

• La encefalopatía hepática grado IV requiere manejo en UCI con monitorización intensiva 1
• La combinación de antibióticos y albúmina en PBE mejora significativamente la supervivencia 1
• El inicio temprano de fármacos vasoactivos antes de la endoscopia es crucial en el sangrado variceal 1
• La estrategia transfusional debe ser restrictiva para evitar aumentos en la presión portal 1
• La administración excesiva de solución salina debe evitarse para no precipitar recurrencia de sangrado o acumulación de ascitis 1