What is the recommended treatment for a patient with hepatic encephalopathy (HE), spontaneous bacterial peritonitis (SBP), liver failure, gastrointestinal bleeding, hyperbilirubinemia, moderate thrombocytopenia, and systemic arterial hypertension?

Manejo del Paciente con Encefalopatía Hepática, Peritonitis Bacteriana Espontánea y Complicaciones Asociadas

El tratamiento recomendado para este paciente con múltiples complicaciones de cirrosis debe incluir lactulose como tratamiento inicial para la encefalopatía hepática, antibióticos más albúmina para la peritonitis bacteriana espontánea, y terapia vasoactiva más antibióticos profilácticos para el sangrado digestivo. 1

Manejo de la Encefalopatía Hepática (West Haven III)

Tratamiento Inicial:

• Lactulose: Dosis inicial de 30-45 mL cada hora hasta producir evacuación, luego ajustar a 30-45 mL tres o cuatro veces al día para mantener 2-3 evacuaciones blandas diarias 1, 2
• En pacientes con encefalopatía grado III (alteración marcada de la consciencia), administrar lactulose por sonda nasogástrica o enema de retención (300 mL de lactulose mezclado con 700 mL de solución salina) 2

Tratamiento Adyuvante:

• Rifaximina: 550 mg vía oral dos veces al día como tratamiento adyuvante 1, 3
• L-ornitina L-aspartato (LOLA): Puede considerarse como terapia adicional en pacientes con encefalopatía hepática manifiesta 1

Medidas Generales:

1. Identificar y corregir factores precipitantes (sangrado digestivo, peritonitis bacteriana espontánea) 1
2. Considerar intubación endotraqueal si hay riesgo de aspiración 4
3. Evitar sedantes y benzodiacepinas 1, 4
4. Monitorización en unidad de cuidados intensivos debido al grado avanzado de encefalopatía 1

Manejo de la Peritonitis Bacteriana Espontánea (PBE)

Tratamiento Antibiótico:

• Antibióticos de amplio espectro: Iniciar inmediatamente, preferentemente cefalosporina de tercera generación (cefotaxima) 1, 5
• En caso de sospecha de bacterias multirresistentes (infección nosocomial o uso previo de antibióticos), considerar carbapenémicos o piperacilina-tazobactam 5

Terapia con Albúmina:

• Albúmina intravenosa: 1.5 g/kg el día 1 y 1 g/kg el día 3 junto con antibióticos 1
• Esta combinación reduce significativamente la incidencia de deterioro renal (10% vs 33%) y mortalidad (22% vs 41%) en comparación con antibióticos solos 1

Manejo del Sangrado Digestivo Bajo

Medidas Inmediatas:

• Terapia vasoactiva: Iniciar lo antes posible octreotide, somatostatina o terlipresina por vía intravenosa 1
• Antibióticos profilácticos: Administrar inmediatamente para prevenir infecciones y reducir la mortalidad 1
• Inhibidores de la bomba de protones: Recomendados en pacientes con sangrado por hipertensión portal 1

Procedimientos:

• Endoscopia digestiva alta: Realizar dentro de las primeras 12 horas para identificar y tratar varices sangrantes 1
• Considerar TIPS (derivación portosistémica intrahepática transyugular) en caso de sangrado variceal recurrente después de intervención médica y endoscópica 1, 6

Manejo de la Ascitis Tensa

• Paracentesis de gran volumen: Considerar en caso de ascitis tensa con compromiso hemodinámico, renal o respiratorio 1
• Albúmina: Administrar 6-8 g por litro de líquido ascítico extraído (si se extraen >5 litros) para prevenir la disfunción circulatoria post-paracentesis 1

Consideraciones Adicionales

Manejo Nutricional:

• Iniciar con restricción proteica (0.5 g/kg/día) y aumentar progresivamente hasta 1-1.5 g/kg/día 4
• Preferir proteínas de origen vegetal y lácteos 4
• Considerar suplementos de aminoácidos de cadena ramificada si hay intolerancia a las proteínas 1, 4

Monitorización:

• Vigilancia estrecha de función renal y electrolitos
• Monitorización neurológica continua
• Control de signos de sangrado activo

Evaluación para Trasplante Hepático:

• El paciente presenta insuficiencia hepática Child-Pugh C (13 puntos) con encefalopatía recurrente, lo que constituye una indicación para trasplante hepático 1

Puntos Clave y Advertencias

• La corrección de los factores precipitantes es fundamental en el manejo de la encefalopatía hepática, ya que cerca del 90% de los pacientes pueden ser tratados solo con esta medida 1
• Evitar la sobredosificación de lactulose, ya que puede provocar deshidratación, hipernatremia e irritación perianal severa 1
• La profilaxis antibiótica en pacientes con sangrado digestivo reduce significativamente la mortalidad global y la mortalidad por infecciones bacterianas 1
• El uso de albúmina junto con antibióticos en PBE mejora la supervivencia a los 3 meses (OR = 0.66; IC 95% 0.45-0.96) 1

Este paciente requiere un manejo multidisciplinario urgente en una unidad de cuidados intensivos, con evaluación para trasplante hepático como tratamiento definitivo debido a la gravedad de su enfermedad hepática y las múltiples complicaciones que presenta.