What are the recommendations for managing prolonged intubation?

Manejo de la Intubación Prolongada

La traqueostomía debe considerarse después de 7-10 días de intubación endotraqueal para prevenir complicaciones laringotraqueales, especialmente en pacientes con COVID-19 u otras condiciones que requieran ventilación mecánica prolongada. 1

Complicaciones de la Intubación Prolongada

La intubación endotraqueal prolongada puede causar diversas complicaciones:

• Lesiones laringotraqueales:

  • Alteración de la movilidad de las cuerdas vocales (inmovilidad o hipomotilidad) 2
  • Edema laríngeo y subglótico
  • Estenosis traqueal o subglótica 1, 3
  • Granulomas y cicatrices

• Complicaciones asociadas:

  • Neumonía asociada al ventilador
  • Hemorragia gastrointestinal
  • Bacteriemia
  • Barotrauma
  • Enfermedad tromboembólica venosa
  • Colestasis
  • Sinusitis 4

Factores de Riesgo

Los factores que aumentan el riesgo de complicaciones incluyen:

• Extrínsecos:

  • Duración prolongada de la intubación
  • Tamaño excesivo del tubo endotraqueal
  • Sobreinflación del balón (especialmente en pacientes COVID-19) 1

• Intrínsecos:

  • Diabetes
  • Enfermedad isquémica 1

Recomendaciones para el Manejo

Evaluación Temprana para Traqueostomía

1. Tiempo óptimo:

   • Considerar traqueostomía después de 7-10 días de intubación endotraqueal 1
   • El riesgo de alteración de la movilidad de las cuerdas vocales aumenta significativamente después de 21 días de intubación (68% mayor riesgo) 2

2. Indicaciones prioritarias:

   • Ventilación mecánica prolongada anticipada
   • Fracasos repetidos de extubación
   • Necesidad de protección de vía aérea a largo plazo
   • Pacientes con COVID-19 con insuficiencia respiratoria grave 1

Estrategias Durante la Intubación Prolongada

1. Minimizar el trauma laringotraqueal:

   • Usar tubos endotraqueales de tamaño adecuado (preferiblemente más pequeños) 1
   • Mantener presión del balón adecuada (evitar sobreinflación)
   • Posición de la cabeza elevada 35° para reducir edema 1

2. Optimización de la sedación:

   • Implementar interrupciones diarias de la sedación para:
     • Reducir duración de ventilación mecánica
     • Disminuir estancia en UCI
     • Reducir incidencia de complicaciones 4
   • Evaluar diariamente la necesidad de sedación profunda

3. Cuidado del tubo endotraqueal:

   • Evitar manipulaciones innecesarias
   • Fijación adecuada para prevenir movimientos
   • Uso de capnografía de onda continua para monitorizar posición 1

4. Vigilancia de "banderas rojas":

   • Ausencia o cambio en la forma de onda del capnógrafo
   • Ausencia o cambio en el movimiento de la pared torácica
   • Aumento de la presión en la vía aérea
   • Reducción del volumen corriente
   • Incapacidad para pasar un catéter de succión 1

Manejo de Intercambio de Tubo Endotraqueal

Si es necesario reemplazar el tubo endotraqueal (por obstrucción, desplazamiento o fallo del balón):

1. Usar catéter de intercambio de vía aérea (AEC) para mantener la continuidad de la vía aérea 1
2. Emplear videolaringoscopía durante el intercambio (superior a laringoscopía directa) 1
3. Preparar como una intubación de alto riesgo con el mismo nivel de preparación que una intubación inicial 1

Extubación Después de Intubación Prolongada

1. Evaluación previa:

   • Considerar la extubación como un "ensayo" con posibilidad de reintubación difícil 1
   • Evaluar factores de riesgo para estridor post-extubación (intubación prolongada, traumática o difícil)

2. Estrategias para reducir el fracaso:

   • Considerar corticosteroides intravenosos durante al menos 12 horas en pacientes de alto riesgo 1
   • Uso de catéteres de intercambio de vía aérea durante la extubación en vías aéreas difíciles conocidas 1
   • Considerar CPAP, VNI o terapia de alto flujo nasal después de la extubación 1

3. Momento óptimo:

   • Realizar extubación electiva de vías aéreas difíciles conocidas solo durante horas diurnas 1
   • Asegurar personal experimentado disponible para posible reintubación

Seguimiento Posterior

1. Vigilancia de complicaciones tardías:

   • Estridor post-extubación (12-37% de pacientes) 1
   • Estenosis subglótica o traqueal (puede manifestarse semanas después) 3
   • Alteraciones de la movilidad de las cuerdas vocales 2

2. Documentación:

   • Registrar dificultades en el manejo de la vía aérea para futuros procedimientos 1
   • Comunicar al paciente, familia y médico tratante si se anticipan dificultades futuras en el manejo de la vía aérea 1

Consideraciones Especiales para COVID-19

Los pacientes con COVID-19 presentan mayor riesgo de complicaciones por:

• Sobreinflación del balón por temor a la infección 1
• Mayor duración de ventilación mecánica
• Posible respuesta inflamatoria mucosa exagerada 1
• Mayor incidencia de estenosis traqueal post-intubación 3

En estos pacientes, se recomienda especial atención a la presión del balón y considerar traqueostomía temprana si se anticipa ventilación prolongada.

Puntos Clave

• La intubación prolongada aumenta significativamente el riesgo de complicaciones laringotraqueales
• La traqueostomía temprana (7-10 días) debe considerarse en pacientes con ventilación mecánica prolongada anticipada
• Las estrategias de prevención incluyen: tubos de tamaño adecuado, presión apropiada del balón, interrupciones diarias de sedación y monitorización continua
• El seguimiento posterior es esencial para detectar complicaciones tardías como estenosis traqueal