What is the recommended approach to treating fever of unknown origin?

Abordaje de la Fiebre de Origen Desconocido

La tomografía por emisión de positrones con 18F-fluorodesoxiglucosa (PET/TC con [18F]FDG) debe realizarse temprano en la evaluación diagnóstica de pacientes con fiebre de origen desconocido (FOD) debido a su alto rendimiento diagnóstico del 56% y su capacidad para guiar intervenciones adicionales. 1

Definición y Clasificación

La FOD se define como:

• Fiebre superior a 38.3°C (100.9°F)
• Persistente durante al menos 3 semanas
• Sin diagnóstico a pesar de 3 visitas ambulatorias o días de hospitalización 1

Se clasifica en cuatro subcategorías:

• Clásica
• Nosocomial
• Neutropénica
• Relacionada con VIH

Evaluación Diagnóstica Inicial

Estudios de Laboratorio Esenciales:

• Hemograma completo
• Marcadores inflamatorios (PCR, VSG)
• Función hepática y renal
• Hemocultivos (al menos dos sets)

Estudios de Imagen:

1. Radiografía de tórax: Obligatoria como parte inicial de la evaluación 1
2. PET/TC con [18F]FDG: Recomendada tempranamente cuando las pruebas diagnósticas iniciales no revelan la etiología 1
   • Sensibilidad: 84-86%
   • Especificidad: 52-63%
   • Rendimiento diagnóstico: 56%
   • Precisión diagnóstica: 76%
   • Utilidad clínica: 61%

Consideraciones Especiales:

• En pacientes con cirugía torácica, abdominal o pélvica reciente, se recomienda TC de estas áreas si la evaluación inicial no identifica la etiología 1
• En pacientes con FOD y marcadores inflamatorios normales, la evidencia es insuficiente para recomendar PET/TC 1

Categorías Etiológicas

Las principales causas de FOD incluyen:

• Infecciosas: 32% de los casos diagnosticados 2
• Enfermedades inflamatorias no infecciosas: 55% de los casos diagnosticados 2
• Neoplasias malignas: 13% de los casos diagnosticados 2
• Misceláneas: Incluyen tromboembolismo venoso y tiroiditis 3

Manejo Terapéutico

Principios Generales:

• Evitar la terapia antimicrobiana empírica en pacientes inmunocompetentes sin neutropenia 3
• La terapia antimicrobiana empírica solo está indicada en pacientes:
  • Neutropénicos
  • Inmunocomprometidos
  • Críticamente enfermos 3

En Pacientes Neutropénicos:

• Pacientes de alto riesgo (neutropenia profunda <100 células/mm³ por >7 días):

  • Iniciar antibióticos de amplio espectro inmediatamente 1
  • Considerar profilaxis con fluoroquinolonas (levofloxacino o ciprofloxacino) 1

• Duración del tratamiento:

  • Con infección documentada: Continuar antibióticos apropiados durante toda la neutropenia (hasta ANC >500 células/mm³) o más si es clínicamente necesario 1
  • Sin infección documentada:
    • Enfoque tradicional: Continuar hasta recuperación medular (ANC >500 células/mm³) 1
    • Enfoque actualizado (ECIL-4): Discontinuar antibióticos después de 72 horas o más en pacientes hemodinámicamente estables y afebriles durante al menos 48 horas, independientemente del recuento de neutrófilos 1

Pronóstico y Seguimiento

• Hasta el 75% de los casos de FOD se resuelven espontáneamente sin llegar a un diagnóstico definitivo 3
• Un PET/TC negativo puede predecir una remisión espontánea favorable de la fiebre y potencialmente permitir un enfoque de espera vigilante 1
• La costo-efectividad del PET/TC con [18F]FDG, particularmente cuando se realiza temprano en la evaluación diagnóstica, ha sido demostrada 1

Consideraciones Importantes

• La mayoría de los casos en adultos ocurren debido a presentaciones poco comunes de enfermedades comunes 3
• Si las pruebas diagnósticas no invasivas no son reveladoras, la prueba invasiva de elección es la biopsia de tejido debido a su relativamente alto rendimiento diagnóstico 3
• En pacientes con fiebre persistente pero estables clínicamente, rara vez se requiere un cambio empírico del régimen antibiótico inicial 1