Alternativas de tratamiento para la incoherencia hemodinámica
El tratamiento de primera línea para la inestabilidad hemodinámica debe ser la norepinefrina para pacientes con presión arterial sistólica entre 70-100 mmHg con signos de shock, mientras que la dobutamina es preferible para pacientes con la misma presión pero sin signos de shock. 1
Evaluación inicial y clasificación
La inestabilidad hemodinámica puede manifestarse de diferentes formas según su etiología. Es fundamental identificar rápidamente la causa subyacente:
- Shock cardiogénico: Función cardíaca comprometida (post-infarto, miocardiopatía)
- Shock distributivo: Vasodilatación (sepsis, anafilaxia)
- Shock hipovolémico: Pérdida de volumen (hemorragia, deshidración)
- Shock obstructivo: Obstrucción mecánica (taponamiento cardíaco, embolia pulmonar)
Monitorización esencial
- Presión arterial continua
- Frecuencia cardíaca y ritmo
- Saturación de oxígeno
- Evaluación de perfusión tisular (lactato, diuresis, estado mental)
- Ecocardiografía para evaluar función cardíaca y volemia
Algoritmo de tratamiento según presión arterial y condición clínica
Para PAS > 100 mmHg:
- Nitroglicerina 10-20 mcg/min IV 1
Para PAS 70-100 mmHg con signos de shock:
Para PAS 70-100 mmHg sin signos de shock:
- Dobutamina 5-20 mcg/kg/min IV 1
Para shock refractario (segunda línea):
- Inhibidores de la ECA (captopril 1-6.25 mg)
- Nitroglicerina 10-20 mcg/min IV
- Norepinefrina 30 mcg/min IV 1
Tratamientos específicos según etiología
Para shock cardiogénico:
Balón de contrapulsación intraaórtico (BCIA) está recomendado para pacientes con estado de bajo gasto o cuando el shock cardiogénico no se revierte rápidamente con terapia farmacológica 1
Revascularización urgente en casos de infarto agudo de miocardio con inestabilidad hemodinámica 1
Reparación quirúrgica urgente en casos de:
- Ruptura de músculo papilar
- Ruptura del tabique ventricular
- Ruptura de pared libre 1
Para shock distributivo (sepsis):
- Norepinefrina como vaspresor de primera línea 3, 4
- Vasopresina o epinefrina pueden añadirse si no hay respuesta a norepinefrina 4
- Angiotensina II puede ser útil para resucitación rápida en pacientes profundamente hipotensos 4
Para infarto de ventrículo derecho:
- Optimización de precarga mediante desafío de volumen en pacientes con inestabilidad hemodinámica si la presión venosa yugular es normal o baja
- Optimización de postcarga
- Soporte inotrópico para inestabilidad hemodinámica que no responde al desafío de volumen 1
Para feocromocitoma/paraganglioma con producción de norepinefrina:
- Bloqueadores alfa-adrenérgicos (doxazosina, prazosina, terazosina o fenoxibenzamina) antes de cualquier intervención terapéutica
- Bloqueadores beta-adrenérgicos pueden añadirse en caso de taquicardia durante el bloqueo alfa-adrenérgico
- Metirosina puede usarse como fármaco adicional donde esté disponible 1
Consideraciones especiales
Vasopresores en hemorragia subaracnoidea:
La norepinefrina ha demostrado mejores resultados que la fenilefrina para tratar la isquemia cerebral tardía después de hemorragia subaracnoidea aneurismática 5
Retirada de vasopresores:
La discontinuación de vasopresina antes que otros vasopresores puede llevar a hipotensión en shock séptico. Es preferible retirar primero la norepinefrina 6
Precauciones y advertencias
La monitorización hemodinámica invasiva (catéter de arteria pulmonar) debe considerarse solo en pacientes refractarios al tratamiento farmacológico, persistentemente hipotensos, o cuando la presión de llenado del VI es incierta 1
Los bloqueadores beta-adrenérgicos en monoterapia están contraindicados en casos de feocromocitoma/paraganglioma ya que pueden provocar hipertensión 1
En trauma renal, el manejo no operatorio debe ser el tratamiento de elección para todos los pacientes hemodinámicamente estables o estabilizados con lesiones menores, moderadas y severas 1
La administración de norepinefrina debe realizarse en una vena grande, preferiblemente central, para evitar extravasación y necrosis tisular 2