Cómo Elegir un Antidepresivo
La elección del antidepresivo debe basarse principalmente en la respuesta previa al tratamiento, tolerancia, y el perfil de efectos secundarios que pueda beneficiar al paciente específico (por ejemplo, sedación versus activación). 1
Factores clave para la selección
Eficacia
- Todos los antidepresivos de segunda generación tienen eficacia similar en pacientes sin tratamiento previo 1
- Los ISRS (Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina) son moderadamente superiores al placebo en el tratamiento de la depresión mayor 1
- Los antidepresivos son más efectivos en pacientes con depresión severa 1
Perfil de efectos secundarios
Los perfiles de efectos secundarios varían significativamente entre medicamentos:
ISRS (primera elección habitual)
- Efectos comunes: sudoración, temblores, nerviosismo, insomnio o somnolencia, mareos, alteraciones gastrointestinales y disfunción sexual 1
- Comparación entre ISRS:
- Fluoxetina: activante, vida media muy larga (efectos secundarios pueden tardar semanas en manifestarse) 1
- Paroxetina: menos activante pero más efectos anticolinérgicos que otros ISRS 1
- Sertralina: bien tolerada, menor efecto sobre el metabolismo de otros medicamentos 1
- Citalopram: bien tolerado, algunos pacientes experimentan náuseas y alteraciones del sueño 1
Antidepresivos tricíclicos
- Mayor riesgo de efectos cardiotóxicos, hipotensivos y anticolinérgicos 1
- Desipramina: tiende a ser activante, reduce la apatía 1
- Nortriptilina: más sedante, útil en pacientes con depresión agitada e insomnio 1
Otros antidepresivos
- Bupropión: activante, mejora rápida del nivel de energía, no debe usarse en pacientes agitados o con trastornos convulsivos 1
- Mirtazapina: potente y bien tolerada, promueve el sueño, apetito y aumento de peso 1
Algoritmo de selección
Evaluar síntomas predominantes:
- Depresión con ansiedad/agitación → Considerar antidepresivos con efecto sedante (paroxetina, mirtazapina)
- Depresión con apatía/fatiga → Considerar antidepresivos activantes (fluoxetina, bupropión)
- Depresión con insomnio → Considerar mirtazapina o nortriptilina 1
Considerar comorbilidades:
- Pacientes con riesgo cardiovascular → Evitar tricíclicos
- Pacientes con trastornos convulsivos → Evitar bupropión
- Pacientes ancianos → Preferir citalopram, escitalopram, sertralina, mirtazapina, venlafaxina o bupropión; evitar paroxetina y fluoxetina 1
Evaluar interacciones medicamentosas:
Considerar respuesta previa:
- Si hubo buena respuesta a un antidepresivo específico en el pasado → Considerar el mismo medicamento
Dosificación y seguimiento
- Iniciar con dosis bajas y aumentar gradualmente cada 5-7 días hasta obtener beneficios terapéuticos 1
- Evaluar la respuesta y efectos adversos regularmente, comenzando 1-2 semanas después de iniciar el tratamiento 1
- Un ensayo terapéutico completo requiere al menos 4-8 semanas 1
- Modificar el tratamiento si no hay respuesta adecuada después de 6-8 semanas 1
Duración del tratamiento
- Para un primer episodio de depresión mayor: continuar el tratamiento durante 4-9 meses después de una respuesta satisfactoria 1
- Para pacientes con episodios recurrentes: considerar tratamiento prolongado 1
Precauciones importantes
- Aproximadamente 63% de los pacientes experimentan al menos un efecto adverso durante el tratamiento 1
- Las náuseas y vómitos son las razones más comunes para la discontinuación del tratamiento 1
- Monitorizar de cerca durante las primeras 1-2 semanas por riesgo aumentado de pensamientos suicidas 1
- Al suspender el tratamiento, reducir gradualmente la dosis durante 10-14 días para limitar los síntomas de abstinencia 1
La elección del antidepresivo debe ser individualizada, considerando el perfil de síntomas del paciente, comorbilidades, medicamentos concomitantes y preferencias personales, con el objetivo principal de mejorar la calidad de vida y reducir la morbilidad asociada con la depresión.