Tratamiento de la Nocardiosis
El tratamiento de elección para la nocardiosis es trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX), administrado durante un período prolongado de 6-24 meses dependiendo de la extensión de la enfermedad y el estado inmunológico del paciente. 1
Consideraciones generales del tratamiento
Antibióticos de primera línea
- TMP-SMX: Sigue siendo el pilar del tratamiento para la nocardiosis por su excelente penetración en tejidos y efectividad contra la mayoría de especies de Nocardia 1, 2
- Dosis recomendada: Alta dosis para asegurar penetración adecuada en tejidos
Antibióticos alternativos o complementarios
- Linezolid: Alternativa efectiva cuando hay resistencia a TMP-SMX o intolerancia 2
- Amikacina: Excelente actividad contra la mayoría de especies de Nocardia 1, 3
- Imipenem/meropenem: Efectivos contra muchas cepas de Nocardia 1, 3
- Cefalosporinas de tercera generación: Ceftriaxona y cefotaxima son opciones válidas 1
- Minociclina: Opción alternativa en casos seleccionados 1
- Fluoroquinolonas de espectro extendido: Moxifloxacino muestra buena actividad 3
Esquema de tratamiento según gravedad
Infección cutánea primaria o enfermedad pulmonar no grave
- Monoterapia con TMP-SMX es generalmente suficiente 2
- Duración: 3-6 meses
Infección pulmonar grave o diseminada
- Terapia combinada inicial:
- Imipenem + amikacina, o
- Imipenem + moxifloxacino 3
- Duración de la fase intravenosa: 3-4 semanas
- Seguido por terapia oral: TMP-SMX, moxifloxacino o linezolid por 3-6 meses adicionales 3
Infección del sistema nervioso central
Consideraciones especiales
Resistencia antimicrobiana
- Aproximadamente 10-11% de las cepas de Nocardia muestran resistencia a TMP-SMX 4
- Se han reportado casos de Nocardia transvalensis resistente a amikacina 5
- La terapia debe ajustarse según los resultados de las pruebas de susceptibilidad antimicrobiana 2, 6
Pacientes inmunocomprometidos
- En pacientes con VIH, trasplantados o con terapia inmunosupresora, considerar:
- Terapia combinada inicial más agresiva
- Mayor duración del tratamiento (12-24 meses)
- Posible profilaxis secundaria en casos seleccionados con inmunosupresión permanente 2
Manejo quirúrgico
- Desbridamiento quirúrgico: Indicado para nódulos necróticos o abscesos subcutáneos grandes 1
- Biopsia: Fundamental para diagnóstico y cultivo 1
Seguimiento y monitorización
- Evaluación clínica frecuente durante las primeras semanas
- Seguimiento radiológico para confirmar resolución en casos pulmonares
- Monitorización de efectos adversos de los antibióticos (especialmente con TMP-SMX prolongado)
- Ajuste del tratamiento según respuesta clínica y resultados de susceptibilidad antimicrobiana
Advertencias y precauciones
- La profilaxis con TMP-SMX no garantiza protección completa contra nocardiosis 4
- El uso de corticosteroides es el principal factor de riesgo para desarrollar nocardiosis 4
- En infecciones oculares por Nocardia, los corticosteroides tópicos deben evitarse ya que empeoran el pronóstico 1
- El diagnóstico temprano y la identificación de la especie son cruciales para un tratamiento adecuado
La nocardiosis requiere un alto índice de sospecha, especialmente en pacientes inmunocomprometidos, y un tratamiento prolongado para evitar recaídas y complicaciones graves.