When is phenytoin initially used to treat epilepsy?

Uso de Fenitoína como Tratamiento Inicial en Pacientes con Epilepsia

La fenitoína debe ser utilizada como tratamiento inicial en pacientes con estado epiléptico refractario que no han respondido al tratamiento con benzodiacepinas. 1

Indicaciones Principales para Iniciar con Fenitoína

La fenitoína se considera una opción de segunda línea en el manejo del estado epiléptico, específicamente en las siguientes situaciones:

1. Estado epiléptico refractario: Pacientes que continúan con actividad convulsiva después de recibir dosis óptimas de benzodiacepinas como tratamiento de primera línea 1

2. Crisis convulsivas generalizadas persistentes: Cuando las crisis no ceden con el tratamiento inicial con benzodiacepinas y requieren un antiepiléptico adicional 1

3. Estado epiléptico de origen diverso: Incluyendo aquellos causados por:

   • Infección
   • Hemorragia
   • Trauma
   • Accidente cerebrovascular isquémico
   • Hemorragia intracerebral
   • Síndromes de abstinencia 1

Dosificación y Administración

Para el estado epiléptico refractario, la administración recomendada es:

• Dosis de carga: 18 mg/kg IV a una velocidad máxima de 50 mg/minuto 1
• Alternativa: Fosfenitoína 18 PE/kg (equivalentes de fenitoína) IV a una velocidad máxima de 150 PE/minuto 1

Eficacia y Evidencia

La fenitoína ha demostrado ser efectiva para:

• Crisis tónico-clónicas generalizadas
• Crisis parciales con o sin generalización secundaria
• Estado epiléptico convulsivo 2

Sin embargo, es importante destacar que:

• En estudios comparativos, la eficacia de la fenitoína para el estado epiléptico refractario es aproximadamente del 56% cuando se usa después del diazepam 1
• Estudios más recientes sugieren que otros antiepilépticos como el valproato pueden tener una eficacia similar o superior (88% vs 84% para fenitoína) en el control de crisis 1

Consideraciones Importantes y Advertencias

1. Efectos adversos significativos:

   • Hipotensión (reportada en aproximadamente 12% de los pacientes) 1
   • Encefalopatía por fenitoína que puede manifestarse como deterioro cognitivo y síndrome cerebeloso 2
   • Alteraciones motoras y cognitivas
   • Efectos dismórficos (como erupciones cutáneas)
   • Irritación local en el sitio de inyección 1

2. Monitorización necesaria:

   • Niveles séricos de fenitoína (rango terapéutico óptimo: 10-20 μg/ml) 3
   • Signos vitales durante la administración IV (riesgo de hipotensión)
   • Función hepática (metabolización principal)

3. Contraindicaciones relativas:

   • Pacientes con discapacidad intelectual susceptibles a alteraciones del equilibrio y disfunción cognitiva 2
   • Pacientes con pérdida de locomoción
   • Pacientes con deterioro cognitivo marcado
   • Pacientes con síntomas o signos de enfermedad cerebelosa 2

Alternativas a Considerar

En el estado epiléptico refractario, cuando las benzodiacepinas han fallado, otras opciones incluyen:

• Valproato IV (30 mg/kg a una velocidad máxima de 10 mg/kg/min) 1
• Levetiracetam IV (recomendación de nivel C) 1
• Propofol o barbitúricos (recomendación de nivel C) 1

Puntos Clave para la Práctica Clínica

• La fenitoína ya no se considera tratamiento de primera línea para la mayoría de los tipos de epilepsia debido a sus efectos adversos, pero sigue siendo una opción importante en el estado epiléptico refractario 1, 4
• La monitorización de niveles séricos es crucial para optimizar la eficacia y minimizar la toxicidad 3
• En países de bajos y medianos ingresos, la fenitoína sigue siendo ampliamente utilizada debido a su bajo costo, a pesar de sus efectos adversos 4
• El uso a largo plazo de fenitoína no se recomienda en pacientes con alto riesgo de desarrollar efectos adversos neurológicos 2

En resumen, la fenitoína debe considerarse como tratamiento inicial principalmente en pacientes con estado epiléptico refractario que no han respondido a las benzodiacepinas, siendo una opción de segunda línea con recomendación de nivel B según las guías clínicas actuales 1.