How should a general physician manage keratitis secondary to conjunctivitis?

Manejo de Queratitis por Conjuntivitis por el Médico General

El manejo de la queratitis secundaria a conjuntivitis requiere identificar el agente etiológico específico y administrar tratamiento dirigido, siendo crucial el uso de antivirales para causas herpéticas y antibióticos para causas bacterianas, con derivación oftalmológica urgente en casos severos o que no responden al tratamiento inicial.

Diagnóstico Etiológico

El primer paso es determinar la causa de la queratitis asociada a conjuntivitis:

Queratitis viral

• Herpes simplex (HSV):

  • Signos: Lesiones epiteliales dendríticas, inyección conjuntival, secreción acuosa
  • Síntomas: Dolor ocular, fotofobia, visión borrosa
  • Hallazgos distintivos: Adenopatía preauricular, vesículas palpebrales 1

• Varicela zóster (VZV):

  • Signos: Lesiones pseudodendríticas, vesículas en distribución dermatómica
  • Hallazgos distintivos: Erupción vesicular o ulceración palpebral 1

Queratitis bacteriana

• Signos: Infiltrados corneales, secreción mucopurulenta o purulenta
• Hallazgos distintivos: Úlcera corneal (especialmente en infecciones gonocócicas) 1

Algoritmo de Tratamiento

1. Queratitis por HSV

• Tratamiento tópico:

  • Primera opción: Gel de ganciclovir 0,15% aplicado 3-5 veces al día 1
  • Alternativa: Solución de trifluridina 1% aplicada 5-8 veces al día 1

• Tratamiento oral (añadir siempre al tratamiento tópico):

  • Aciclovir: 200-400 mg cinco veces al día, o
  • Valaciclovir: 500 mg dos o tres veces al día, o
  • Famciclovir: 250 mg dos veces al día 1

• Precaución: Evitar absolutamente los corticosteroides tópicos en infecciones epiteliales por HSV 1

2. Queratitis por VZV

• Tratamiento oral (dosis para enfermedad aguda/subaguda):

  • Aciclovir: 800 mg cinco veces al día por 7 días, o
  • Valaciclovir: 1000 mg cada 8 horas por 7 días, o
  • Famciclovir: 500 mg tres veces al día por 7 días 1

• Tratamiento tópico:

  • Antibióticos tópicos para prevenir infección secundaria de vesículas 1
  • Los antivirales tópicos solos no son eficaces pero pueden usarse como tratamiento adyuvante en casos que no responden 1

3. Queratitis bacteriana

• Casos leves-moderados:

  • Fluoroquinolonas tópicas (moxifloxacino o gatifloxacino) cada 2-4 horas 2

• Casos severos:

  • Antibióticos tópicos fortificados (combinación aminoglucósido-cefalosporina) 3
  • Considerar cultivo y antibiograma en casos severos 1

4. Queratitis por Molluscum contagiosum

• Tratamiento principal: Eliminación de las lesiones palpebrales mediante:
  • Incisión y curetaje
  • Escisión simple
  • Escisión y cauterización
  • Crioterapia 1

Criterios de Derivación a Oftalmología

Derivar urgentemente si:

1. Queratitis severa con infiltrados o úlceras corneales
2. Afectación visual significativa
3. Dolor intenso o fotofobia severa
4. No respuesta al tratamiento inicial en 48-72 horas
5. Sospecha de queratitis por HSV o VZV (requiere confirmación diagnóstica)
6. Presencia de membranas o pseudomembranas conjuntivales 1

Seguimiento

• HSV/VZV: Reevaluación en 1 semana con historia clínica, agudeza visual y biomicroscopía con lámpara de hendidura 1

• Bacteriana: Reevaluación en 3-4 días si no hay mejoría 1

• Complicaciones a vigilar:

  • Cicatrización corneal
  • Neovascularización
  • Adelgazamiento o perforación corneal
  • Uveítis secundaria 1

Consideraciones Especiales

• En neonatos con sospecha de HSV: Consulta inmediata con pediatra por riesgo de infección sistémica potencialmente mortal 1

• En pacientes inmunocomprometidos: Tratamiento más agresivo y seguimiento más estrecho 1

• En queratitis con infiltrados subepiteliales persistentes: Considerar derivación para posible uso de corticosteroides tópicos a dosis mínima efectiva bajo supervisión oftalmológica 1