Enfoque del tratamiento para la diarrea crónica
El tratamiento de la diarrea crónica debe comenzar con pruebas diagnósticas específicas que incluyan análisis de sangre (hemograma completo, ferritina, anticuerpos de transglutaminasa tisular/EMA y prueba de función tiroidea) y pruebas de inflamación en heces (calprotectina fecal) para identificar la causa subyacente antes de iniciar el tratamiento específico. 1
Evaluación diagnóstica inicial
Pruebas de laboratorio fundamentales:
- Hemograma completo
- Ferritina sérica
- Anticuerpos de transglutaminasa tisular (TTG) o antiendomisio (EMA)
- Función tiroidea
- Calprotectina fecal 1
- Proteína C reactiva 2
- Panel metabólico básico 2
Consideraciones específicas por edad:
- Pacientes >45 años: Se recomienda evaluación completa del colon, preferiblemente mediante colonoscopia 1
- Pacientes <45 años: La sigmoidoscopia flexible con biopsia puede ser suficiente 1
Clasificación de la diarrea crónica
La diarrea crónica puede clasificarse en:
Diarrea acuosa:
- Secretora: causada por malabsorción de ácidos biliares, colitis microscópica, trastornos endocrinos
- Osmótica: síndromes de malabsorción de carbohidratos, abuso de laxantes
- Funcional: síndrome de intestino irritable, diarrea funcional 2
Diarrea grasa:
- Malabsorción o maldigestión: enfermedad celíaca, giardiasis, insuficiencia pancreática exocrina 2
Diarrea inflamatoria:
- Enfermedad inflamatoria intestinal, infección por Clostridioides difficile, colitis, cáncer colorrectal 2
Algoritmo de tratamiento
1. Tratamiento específico según la causa identificada:
- Enfermedad celíaca: Restricción de gluten 3
- Sobrecrecimiento bacteriano intestinal: Antibióticos rotatorios 3
- Colitis microscópica: Budesonida 3
- Diarrea por malabsorción de ácidos biliares:
- Colestiramina como terapia inicial
- Secuestrantes alternativos de ácidos biliares cuando la tolerabilidad es un problema 1
- Enfermedad inflamatoria intestinal: Derivar a gastroenterología para tratamiento específico 4
- Infección por C. difficile: Prueba combinada (inmunoensayo enzimático de glutamato deshidrogenasa o PCR) y determinación de producción de toxinas (EIA de toxina) 1
2. Tratamiento sintomático cuando no se identifica una causa específica:
- Primera línea: Loperamida para control sintomático de la diarrea crónica 5, 3
- Segunda línea: Si la loperamida no es efectiva, considerar agentes más potentes como codeína u opio 3
- Para diarrea por malabsorción de ácidos biliares:
- Usar colestiramina a la dosis efectiva más baja
- Considerar administración intermitente o a demanda
- Revisar medicación concomitante 1
Consideraciones especiales
Pacientes con resección ileal extensa o enfermedad de Crohn ileal: Se sugiere evitar secuestrantes de ácidos biliares y usar agentes antidiarreicos alternativos 1
Signos de alarma que requieren derivación urgente a gastroenterología:
- Sangre en las heces
- Pérdida de peso
- Signos clínicos y de laboratorio de anemia
- Masa palpable en el abdomen 4
Factores de riesgo para malabsorción de ácidos biliares:
- Resección ileal terminal
- Colecistectomía
- Radioterapia abdominal 1
Seguimiento
- Reevaluar a pacientes cuyos síntomas persisten a pesar del tratamiento
- Considerar pruebas adicionales si el tratamiento empírico no es efectivo
- Mantener la terapia secuestrante de ácidos biliares a la dosis efectiva más baja 1
La mayoría de los casos de diarrea crónica pueden diagnosticarse utilizando este enfoque sistemático, permitiendo un tratamiento dirigido y efectivo. En los casos resistentes al diagnóstico, el tratamiento sintomático con antidiarreicos puede mitigar los síntomas mientras se continúa la evaluación 6.