Manejo de la Diarrea Crónica en Pacientes con Enfermedad Renal Terminal
El manejo de la diarrea crónica en pacientes con enfermedad renal terminal debe seguir un enfoque algorítmico que incluya evaluación exhaustiva de causas, clasificación de la gravedad y tratamiento escalonado, priorizando loperamida como primera línea de tratamiento farmacológico con ajuste específico para estos pacientes. 1
Evaluación inicial
La evaluación debe centrarse en determinar si la diarrea es "no complicada" o "complicada":
Historia clínica dirigida:
- Duración y patrón de la diarrea
- Número de deposiciones y composición (acuosa, con sangre, nocturna)
- Presencia de factores de riesgo: fiebre, síntomas ortostáticos, dolor/calambres abdominales, debilidad
- Medicamentos actuales (identificar agentes que causan diarrea)
- Perfil dietético (identificar alimentos que empeoran la diarrea)
Factores de riesgo específicos en ERT:
- Hospitalización reciente (últimos 90 días)
- Uso prolongado de antibióticos
- Hipoalbuminemia
- Uso de inhibidores de bomba de protones 2
Clasificación de la diarrea
Diarrea no complicada:
- Grado 1-2 sin signos o síntomas complicantes
Diarrea complicada (requiere manejo más agresivo):
- Grado 1-2 con cualquiera de: calambres moderados a severos, náuseas/vómitos grado 2, disminución del estado funcional, fiebre, sepsis, neutropenia, sangrado franco o deshidratación
- Cualquier diarrea grado 3-4
Algoritmo de tratamiento
1. Medidas generales (para todos los pacientes):
- Suspender productos con lactosa, alcohol y suplementos hiperosmolares
- Beber 8-10 vasos grandes de líquidos claros al día (como caldos)
- Alimentación con comidas pequeñas y frecuentes (plátanos, arroz, puré de manzana, tostadas, pasta simple)
- Monitoreo del número de deposiciones y síntomas de complicaciones
2. Tratamiento farmacológico:
Para diarrea no complicada:
- Loperamida: Dosis inicial de 4 mg seguida de 2 mg después de cada deposición no formada 3
- Dosis máxima: 16 mg/día
- No requiere ajuste específico para pacientes con insuficiencia renal ya que se excreta principalmente por las heces 3
Para diarrea complicada:
- Hospitalización para casos graves
- Fluidos intravenosos
- Octreotida: dosis inicial de 100-150 μg SC tres veces al día o IV (25-50 μg/h) si el paciente está gravemente deshidratado, con escalada de dosis hasta 500 μg hasta controlar la diarrea
- Antibióticos (fluoroquinolonas) si hay sospecha de infección
- Evaluación de heces (sangre, leucocitos fecales, C. difficile, Salmonella, E. coli, Campylobacter)
- Hemograma completo y perfil de electrolitos
Consideraciones especiales en ERT
Monitoreo de electrolitos: Los pacientes con ERT son especialmente susceptibles a desequilibrios electrolíticos. Monitorizar estrechamente potasio, sodio, bicarbonato y magnesio.
Hidratación: Ajustar cuidadosamente la hidratación para evitar sobrecarga de volumen, especialmente en pacientes entre sesiones de diálisis.
Infección por C. difficile: Alta sospecha en pacientes con ERT, especialmente con uso reciente de antibióticos. Realizar pruebas diagnósticas rápidas ante los primeros síntomas 2.
Medicamentos: Revisar todos los medicamentos, ya que muchos requieren ajuste en ERT y pueden contribuir a la diarrea 4.
Prevención de complicaciones
- Higiene de manos con agua y jabón
- Aislamiento de pacientes infectados en habitación privada con baño dedicado
- Uso de mascarillas, guantes, desinfección del entorno
- Política racional de antibióticos
- Uso cauteloso de inhibidores de bomba de protones y antagonistas H2 2
Casos específicos
Diarrea asociada a infección por C. difficile:
- Alta prevalencia en pacientes con ERT
- Tratamiento: vancomicina oral o fidaxomicina
- Evitar metronidazol como primera línea debido a menor eficacia
Diarrea crónica de origen nutricional:
- Consulta con nutricionista especializado
- Suplementos nutricionales altamente calóricos que contengan hierro, ácido fólico, vitamina B12, vitamina D, magnesio, calcio, oligoelementos y vitaminas liposolubles 1
Diarrea por impactación fecal:
- Considerar enema para resolver la impactación 1
El manejo adecuado de la diarrea crónica en pacientes con ERT es fundamental para prevenir complicaciones graves como deshidratación, desequilibrios electrolíticos y malnutrición, que pueden aumentar significativamente la morbimortalidad en esta población vulnerable.