Indicaciones de uso de 2 ISRS simultáneo
No se recomienda el uso simultáneo de dos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) debido al alto riesgo de síndrome serotoninérgico, que puede ser potencialmente mortal.
Riesgos del uso simultáneo de ISRS
El uso concomitante de dos medicamentos serotoninérgicos, incluyendo dos ISRS diferentes, aumenta significativamente el riesgo de síndrome serotoninérgico, una condición potencialmente grave caracterizada por:
- Cambios en el estado mental (confusión, agitación, ansiedad)
- Hiperactividad neuromuscular (temblores, clonus, hiperreflexia, rigidez muscular)
- Hiperactividad autonómica (hipertensión, taquicardia, arritmias, taquipnea, diaforesis, escalofríos, vómitos, diarrea) 1
En casos avanzados, el síndrome serotoninérgico puede provocar fiebre, convulsiones, arritmias e inconsciencia, que pueden llevar a la muerte 1.
Alternativas terapéuticas
En lugar de combinar dos ISRS, las guías clínicas recomiendan:
Para trastornos de ansiedad:
- Primera línea: Monoterapia con ISRS (paroxetina, sertralina, fluoxetina, citalopram) o IRSN 1
- Segunda línea: Combinar terapia cognitivo-conductual (TCC) con un ISRS 1
- Para casos refractarios: Considerar cambiar a otro ISRS o a clomipramina 1
Para depresión resistente:
- Primera línea: Optimizar dosis de un solo ISRS 1
- Segunda línea: Cambiar a otro antidepresivo de segunda generación 1
- Tercera línea: Considerar aumentación con:
- Antipsicóticos atípicos
- Moduladores glutamatérgicos
- Terapia de estimulación cerebral 1
Para eyaculación precoz:
Las guías recomiendan el uso de un solo ISRS diario (paroxetina 10-40 mg, sertralina 50-200 mg, fluoxetina 20-40 mg) o bajo demanda (clomipramina, paroxetina, sertralina) 1.
Interacciones farmacológicas importantes
Los ISRS tienen un alto potencial de interacciones medicamentosas, especialmente con:
- Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO): contraindicación absoluta
- Otros antidepresivos (tricíclicos, IRSN)
- Antipsicóticos (especialmente risperidona) 2
- Bupropión 3
- Opioides (especialmente tramadol, meperidina)
- Anticoagulantes orales
- Medicamentos que prolongan el intervalo QT 1, 4
Consideraciones especiales
- El citalopram/escitalopram puede tener el menor efecto sobre las isoenzimas CYP450 en comparación con otros ISRS, lo que resulta en menor propensión a interacciones medicamentosas 1
- La fluoxetina tiene una vida media de eliminación más larga, lo que aumenta el riesgo de interacciones incluso semanas después de suspenderla 4
- Los ISRS varían en su potencial para causar síndrome de discontinuación (paroxetina, fluvoxamina y sertralina tienen mayor riesgo) 1
Conclusión
No existe indicación clínica establecida para el uso simultáneo de dos ISRS. Cuando un paciente no responde adecuadamente a un ISRS, las guías clínicas recomiendan optimizar la dosis, cambiar a otro antidepresivo de clase diferente, o considerar estrategias de aumentación con medicamentos no-ISRS, pero nunca combinar dos ISRS debido al riesgo significativo de síndrome serotoninérgico 1.