What antihypertensive can be used empirically in suspected hypertensive emergency with cerebral involvement without immediate brain computed tomography (CT) scan availability?

Manejo de la Emergencia Hipertensiva con Afectación Cerebral sin TAC Inmediata

En emergencias hipertensivas con sospecha de afectación cerebral y sin disponibilidad inmediata de TAC, se recomienda el uso de labetalol o nicardipina intravenosa como antihipertensivos de primera línea para reducir la presión arterial de forma controlada.

Consideraciones Iniciales

La emergencia hipertensiva con afectación cerebral requiere un manejo cuidadoso de la presión arterial para prevenir daño orgánico adicional. Sin TAC cerebral disponible, debemos:

• Evaluar signos neurológicos específicos (nivel de conciencia, déficit focal, rigidez de nuca)
• Realizar examen de fondo de ojo para detectar papiledema, hemorragias o exudados
• Considerar la posibilidad tanto de hemorragia intracerebral como de encefalopatía hipertensiva

Objetivos de Presión Arterial

Según las guías internacionales, los objetivos de reducción de presión arterial dependen de la sospecha clínica:

• Hemorragia intracerebral: Reducción inmediata a valores entre 130-180 mmHg de PAS 1
• Encefalopatía hipertensiva: Reducción inmediata de la PAM en un 20-25% 1
• Ictus isquémico con PAS >220 mmHg o PAD >120 mmHg: Reducción de PAM en un 15% en 1 hora 1

Fármacos de Elección

Primera línea:

1. Labetalol IV:

   • Dosis inicial: 0,3-1,0 mg/kg (máximo 20 mg) en inyección IV lenta cada 10 minutos
   • Alternativa: infusión de 0,4-1,0 mg/kg/h hasta 3 mg/kg/h
   • Ventajas: Acción rápida, efecto predecible, no aumenta la presión intracraneal 1

2. Nicardipina IV:

   • Dosis: 5-15 mg/h en infusión IV
   • Inicio de acción: 5-10 minutos
   • Duración: 15-30 minutos (puede exceder 4 horas)
   • Ventajas: Vasodilatador arterial potente sin efecto depresor directo sobre el miocardio 1, 2

Segunda línea:

• Enalaprilat IV:

  • Dosis: 1,25-5 mg cada 6 horas
  • Particularmente útil en pacientes con riesgo de episodios hipotensivos cerebrales secundarios a circulación cerebral deteriorada 3, 4

• Fenoldopam:

  • Dosis: 0,1-0,3 μg/kg/min en infusión IV
  • Ventaja: Mejora el flujo sanguíneo renal 1

Algoritmo de Manejo

1. Evaluación inicial rápida:

   • Determinar si hay signos de encefalopatía hipertensiva (cefalea, alteración visual, confusión)
   • Evaluar signos de focalidad neurológica (sugestivos de ACV)
   • Valorar fondo de ojo (papiledema, hemorragias)

2. Iniciar tratamiento IV:

   • Si sospecha de hemorragia cerebral: Labetalol o nicardipina IV con objetivo de PAS entre 130-180 mmHg
   • Si sospecha de encefalopatía hipertensiva: Labetalol o nicardipina IV para reducir PAM en 20-25%

3. Monitorización continua:

   • Presión arterial cada 5-15 minutos inicialmente
   • Evaluación neurológica frecuente
   • Evitar reducciones bruscas de presión arterial

Precauciones y Contraindicaciones

• Evitar reducciones excesivas de presión arterial que puedan precipitar isquemia renal, cerebral o coronaria 1
• No usar nifedipino de acción corta por vía sublingual por riesgo de hipotensión no controlada 1
• Precaución con labetalol en pacientes con insuficiencia cardíaca o enfermedad pulmonar reactiva 1
• Precaución con nicardipina en pacientes con isquemia coronaria 1

Transición a Terapia Oral

Una vez estabilizada la presión arterial (generalmente después de 6-12 horas), se debe iniciar o reiniciar la terapia antihipertensiva oral, preferiblemente con medicamentos de acción prolongada 5.

Consideraciones Especiales

• La disponibilidad local de medicamentos puede influir en la elección del tratamiento
• En pacientes con hiperreactividad simpática (intoxicación por cocaína, anfetaminas), considerar el uso de benzodiazepinas antes del tratamiento antihipertensivo 1
• En pacientes con sospecha de feocromocitoma, la fentolamine es el fármaco de elección 1, 6

El manejo adecuado de la emergencia hipertensiva cerebral sin TAC disponible requiere un enfoque cauteloso pero decisivo, priorizando la reducción controlada de la presión arterial para prevenir daño orgánico adicional mientras se evitan descensos bruscos que podrían empeorar el pronóstico.