Contraindicaciones absolutas para iniciar nitroprusiato en emergencia hipertensiva
Las contraindicaciones absolutas para iniciar nitroprusiato de sodio en emergencias hipertensivas incluyen: embarazo, hipertensión compensatoria (coartación aórtica o derivación arteriovenosa), circulación cerebral inadecuada conocida, pacientes moribundos que requieren cirugía de emergencia, atrofia óptica congénita (Leber), ambliopia por tabaco, e insuficiencia cardíaca aguda asociada con resistencia vascular periférica reducida como en sepsis endotóxica.
Contraindicaciones absolutas detalladas
El nitroprusiato de sodio es un potente vasodilatador utilizado en emergencias hipertensivas, pero presenta varias contraindicaciones absolutas que deben conocerse:
Embarazo: Está contraindicado debido al riesgo de toxicidad por cianuro fetal 1. El nitroprusiato atraviesa la barrera placentaria y puede causar daño al feto.
Hipertensión compensatoria: No debe usarse cuando la lesión hemodinámica primaria es:
- Coartación aórtica
- Derivación arteriovenosa 2
Circulación cerebral inadecuada: Pacientes con circulación cerebral conocidamente inadecuada no deben recibir nitroprusiato 2.
Pacientes moribundos: Está contraindicado en pacientes moribundos (ASA clase 5E) que requieren cirugía de emergencia 2.
Trastornos metabólicos específicos:
- Atrofia óptica congénita (enfermedad de Leber)
- Ambliopia por tabaco
Estas condiciones están probablemente asociadas con deficiencia o ausencia de la enzima rodanasa, necesaria para metabolizar el cianuro 2.
Insuficiencia cardíaca congestiva aguda asociada con resistencia vascular periférica reducida, como en sepsis endotóxica 2.
Mecanismo de toxicidad y riesgos
El nitroprusiato se metaboliza en cianuro, que normalmente es detoxificado por el hígado y riñón convirtiéndolo en tiocianato 3. Sin embargo, cuando la cantidad de cianuro generada excede la capacidad metabólica para su detoxificación, ocurre toxicidad por cianuro, que puede ser potencialmente fatal.
Los signos de toxicidad por cianuro incluyen:
- Acidosis metabólica
- Niveles elevados de lactato
- Relación lactato/piruvato elevada
- Contenido elevado de oxígeno en sangre venosa mixta 3
Consideraciones especiales en situaciones específicas
Feocromocitoma: El nitroprusiato puede usarse con éxito en el manejo perioperatorio de feocromocitoma 1.
Cirugía neurovascular: Es el fármaco preferido para obtener hipotensión controlada en pacientes sometidos a cirugía neurovascular, aunque debe usarse con precaución en pacientes con flujo cerebral deteriorado 4.
Bypass cardiopulmonar: Se ha reportado toxicidad por cianuro incluso con dosis pequeñas durante bypass cardiopulmonar, particularmente cuando hay hemólisis, hipotermia y disminución de la perfusión orgánica 5.
Alternativas terapéuticas
En casos donde el nitroprusiato está contraindicado, existen alternativas como:
- Nicardipina: Vasodilatador arteriolar potente sin efecto depresor significativo sobre el miocardio 1, 4.
- Clevidipine: Bloqueador de canales de calcio dihidropiridínico de tercera generación con propiedades farmacodinámicas y farmacocinéticas únicas 6.
- Labetalol: Útil especialmente en síndromes hiperadrenérgicos 1.
- Fenoldopam: Agonista selectivo del receptor dopaminérgico postsináptico (DA1) con menor incidencia de efectos secundarios que el nitroprusiato 4.
El conocimiento de estas contraindicaciones absolutas es fundamental para garantizar un manejo seguro y eficaz de las emergencias hipertensivas, evitando complicaciones potencialmente fatales asociadas con el uso inapropiado del nitroprusiato de sodio.