What is the management approach for a patient with end-stage renal disease (ESRD), type 2 diabetes mellitus, uremic syndrome, gastropathy, active non-variceal upper gastrointestinal bleeding, uremic coagulopathy, metabolic acidosis, and severe hyperkalemia with cardiac effects?

Manejo del Paciente con Enfermedad Renal Crónica Estadio 5, Diabetes Descompensada y Complicaciones Urémicas Graves

El tratamiento inmediato debe enfocarse en la hiperkalemia severa con datos de cardiotoxicidad, el sangrado digestivo activo y la acidosis metabólica, seguido por la iniciación urgente de terapia de reemplazo renal para manejar el síndrome urémico avanzado.

Manejo de la Hiperkalemia Severa con Cardiotoxicidad

La hiperkalemia severa con datos de kalocitosis (cardiotoxicidad) requiere tratamiento inmediato:

1. Estabilización de la membrana miocárdica:

   • Cloruro de calcio al 10%: 5-10 mL (500-1000 mg) IV en 2-5 minutos o gluconato de calcio al 10%: 15-30 mL IV en 2-5 minutos 1

2. Desplazamiento del potasio hacia el espacio intracelular:

   • Bicarbonato de sodio: 50 mEq IV en 5 minutos 1, 2
   • Glucosa más insulina: mezclar 25 g (50 mL de D50) de glucosa y 10 U de insulina regular IV en 15-30 minutos 1
   • Albuterol nebulizado: 10-20 mg en 15 minutos 1

3. Eliminación del potasio:

   • Furosemida: 40-80 mg IV (si hay diuresis residual) 1
   • Resinas de intercambio catiónico (si no hay sangrado digestivo activo) 1

Manejo del Sangrado Digestivo Alto Activo con Coagulopatía Urémica

1. Estabilización hemodinámica:

   • Reposición de volumen según estado hemodinámico
   • Considerar transfusión de concentrados eritrocitarios para mantener hemoglobina >9 g/dL

2. Protección gástrica:

   • Inhibidor de bomba de protones en infusión continua 1

3. Manejo de la coagulopatía urémica:

   • Desmopresina (DDAVP): 0.3 μg/kg IV 3, 4
   • Considerar crioprecipitados en caso de sangrado severo 3
   • Corrección de la anemia con eritropoyetina 4

4. Endoscopía digestiva alta:

   • Realizar una vez estabilizado el paciente para diagnóstico y tratamiento de la lesión sangrante

Manejo de la Acidosis Metabólica

1. Bicarbonato de sodio IV:
   • Indicado en acidosis metabólica severa 2
   • Calcular déficit de bicarbonato y administrar 50% de la dosis calculada
   • Monitorizar pH y gases arteriales

Manejo de la Diabetes Descompensada

1. Control glucémico:

   • Insulina en infusión IV continua con monitoreo frecuente de glucemia 1
   • Evitar hipoglucemia (ya presente en el paciente) 1
   • Ajustar dosis según función renal deteriorada

2. Monitoreo de glucemia capilar:

   • Cada 1-2 horas hasta estabilización 1

Manejo de la Enfermedad Renal Crónica KDIGO 5 y Síndrome Urémico

1. Terapia de reemplazo renal urgente:

   • Indicación absoluta por síndrome urémico, hiperkalemia severa, acidosis metabólica y sobrecarga de volumen 1
   • Preferir hemodiálisis sobre terapias continuas por la necesidad de corrección rápida de alteraciones electrolíticas 1

2. Consideraciones especiales:

   • Anticoagulación del circuito: preferir citrato regional sobre heparina por el sangrado activo 1
   • Ultrafiltración controlada para evitar hipotensión durante la sesión 1

Manejo de Alteraciones Electrolíticas Adicionales

1. Hipocalcemia:

   • Gluconato de calcio: 1-2 g IV lento si hay síntomas 1
   • Monitoreo de calcio ionizado

2. Hiperfosfatemia:

   • Se corregirá con la terapia de reemplazo renal
   • Evitar quelantes con aluminio por toxicidad 1

Manejo Ventilatorio

1. Optimización de la ventilación mecánica:
   • Ajustar parámetros ventilatorios según gasometría arterial
   • Evaluar y tratar posible edema pulmonar urémico
   • Considerar destete ventilatorio una vez corregidas las alteraciones metabólicas

Seguimiento y Monitoreo

1. Monitoreo continuo:

   • ECG continuo para vigilar efectos cardíacos de la hiperkalemia y respuesta al tratamiento
   • Monitoreo hemodinámico
   • Control de electrolitos cada 4-6 horas hasta estabilización

2. Evaluación de respuesta al tratamiento:

   • Control de sangrado digestivo
   • Normalización de electrolitos
   • Mejoría del estado ácido-base
   • Control glucémico

Consideraciones Adicionales

• La gastropatía urémica aumenta el riesgo de sangrado digestivo y requiere tratamiento agresivo 5
• La coagulopatía urémica es multifactorial y empeora con la anemia 3, 4
• La arteriolopatía urémica puede contribuir a la disfunción cardiovascular 6, 7
• El pronóstico de estos pacientes es reservado y requiere un enfoque multidisciplinario 1

La corrección de la hiperkalemia severa y la iniciación de terapia de reemplazo renal son las prioridades inmediatas en este paciente con múltiples complicaciones de su enfermedad renal terminal, seguidas por el control del sangrado digestivo y la estabilización metabólica.