Dosis de Bolo de Heparina No Fraccionada en IAM con Elevación de ST
La dosis de bolo de heparina no fraccionada (HNF) en infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) debe ser de 60 U/kg (con un máximo de 4000 U), seguido de una infusión de 12 U/kg/hora (con un máximo de 1000 U/hora). 1
Dosificación según el tipo de terapia de reperfusión
Pacientes que reciben terapia fibrinolítica
Fibrinolíticos específicos de fibrina (alteplasa, reteplasa, tenecteplasa):
- Bolo inicial: 60 U/kg IV (máximo 4000 U)
- Infusión: 12 U/kg/hora (máximo 1000 U/hora)
- Ajustar para mantener un tiempo parcial de tromboplastina activada (aPTT) de 1.5-2.0 veces el control (aproximadamente 50-70 segundos) 1
Fibrinolíticos no selectivos (estreptoquinasa, anistreplasa, uroquinasa):
- La HNF está indicada principalmente en pacientes con alto riesgo de émbolos sistémicos (IAM grande o anterior, fibrilación auricular, embolia previa o trombo ventricular izquierdo conocido) 1
- Puede ser razonable administrar HNF intravenosa a pacientes sometidos a terapia de reperfusión con estreptoquinasa (Clase IIb) 1
Pacientes sometidos a intervención coronaria percutánea (ICP)
- Misma dosificación: bolo de 60 U/kg (máximo 4000 U) seguido de infusión de 12 U/kg/hora (máximo 1000 U/hora) 1
Pacientes sin terapia de reperfusión
- Cuando se administra HNF sin fibrinolíticos, la dosis recomendada ajustada por peso es de 60-70 U/kg en bolo IV y una infusión de 12-15 U/kg por hora 1
Consideraciones importantes
Monitorización
- El aPTT debe ser monitorizado a las 3,6,12 y 24 horas después del inicio del tratamiento 1
- Se debe monitorizar diariamente el recuento de plaquetas en pacientes que reciben HNF 1
Factores de riesgo para sobredosificación
- Bajo peso corporal y sexo femenino son factores significativamente asociados con la dosificación excesiva 2, 3
- Aproximadamente el 49% de los pacientes tratados con fibrinolíticos reciben dosis excesivas de HNF, lo que aumenta el riesgo de sangrado 2
Complicaciones
- La dosificación excesiva (bolo >70 U/kg o infusión >15 U/kg/h) se asocia con mayores tasas de sangrado mayor y necesidad de transfusión 2, 3
- Es fundamental administrar las dosis iniciales de HNF como un bolo ajustado al peso, ya que la variable predominante que media el efecto de una dosis determinada de heparina es el peso 1
Alternativas a la HNF
En pacientes menores de 75 años que reciben terapia fibrinolítica, sin disfunción renal significativa (creatinina sérica >2.5 mg/dL en hombres o >2.0 mg/dL en mujeres), se puede considerar:
Enoxaparina: 30 mg en bolo IV, seguido de 1 mg/kg por vía subcutánea cada 12 horas (máximo 100 mg para las primeras 2 dosis) 1
Bivalirudina: en pacientes con trombocitopenia inducida por heparina, es razonable considerar bivalirudina como una alternativa útil a la heparina para usar junto con estreptoquinasa 1
La evidencia sugiere que la administración temprana de HNF inmediatamente después del diagnóstico de IAMCEST podría ser beneficiosa en términos de permeabilidad de la arteria coronaria relacionada con el infarto 4, pero se necesitan más estudios para confirmar este enfoque.
Es importante recordar que la dosificación precisa ajustada al peso es crucial para minimizar el riesgo de sangrado mientras se mantiene la eficacia antitrombótica en el tratamiento del IAMCEST.