Manejo del Dolor Precordial Atípico con Ecocardiograma de Estrés Negativo
En pacientes con dolor precordial atípico persistente y ecocardiograma de estrés negativo, se debe realizar una tomografía computarizada de arterias coronarias (CCTA) como siguiente paso diagnóstico, ya que ofrece un alto valor predictivo negativo para descartar enfermedad coronaria obstructiva. 1
Algoritmo de Evaluación
1. Evaluación de Causas Cardíacas No Isquémicas
- Realizar un ecocardiograma transtorácico en reposo para evaluar:
- Anomalías valvulares
- Disfunción miocárdica
- Derrame pericárdico
- Masas cardíacas
2. Evaluación Anatómica Coronaria
- La CCTA es preferible como siguiente paso porque:
- Tiene un valor predictivo negativo cercano al 100% para excluir enfermedad coronaria 1
- Permite visualización directa de las arterias coronarias
- Puede detectar enfermedad coronaria no obstructiva que podría no manifestarse en pruebas funcionales
3. Evaluación de Causas No Cardíacas
Si la evaluación cardíaca es negativa:
Causas gastrointestinales: Considerar evaluación para reflujo gastroesofágico, espasmo esofágico o trastornos de motilidad 1
- La endoscopia superior debe considerarse, especialmente si hay síntomas como disfagia, odinofagia o pérdida de peso
- Un ensayo empírico con supresores de ácido puede ser apropiado
Causas psicosomáticas: Si persisten los síntomas después de una evaluación exhaustiva negativa
Consideraciones Importantes
Limitaciones del Ecocardiograma de Estrés
- Un ecocardiograma de estrés negativo tiene un excelente valor pronóstico con una supervivencia libre de eventos del 97-100% a los 30 meses 2, 3, 4
- Sin embargo, en algunos casos puede proporcionar resultados no concluyentes, especialmente cuando hay alta sospecha clínica 5
Ventajas de la CCTA como Siguiente Paso
- Grandes ensayos controlados aleatorios han establecido el alto valor predictivo negativo de la CCTA 1
- La CCTA permite el alta segura del departamento de emergencias sin más evaluación, con un valor predictivo negativo para síndrome coronario agudo superior al 95% 1
- Tiene un rendimiento diagnóstico igual o superior en comparación con la ecocardiografía de estrés 1
Advertencias y Precauciones
- Si se sospecha hipertensión pulmonar como causa del dolor, debe considerarse una evaluación específica, ya que puede presentarse con dolor torácico atípico y cambios electrocardiográficos durante el estrés 6
- Las guías de la AHA/ACC/ASE recomiendan evaluar causas no cardíacas en pacientes con dolor torácico persistente o recurrente a pesar de una prueba de estrés negativa 1
- Los pacientes con presentaciones recurrentes y similares de dolor torácico sin evidencia de causa fisiológica pueden beneficiarse significativamente de la terapia cognitivo-conductual 1
El manejo del dolor precordial atípico persistente con ecocardiograma de estrés negativo requiere un enfoque sistemático que equilibre la necesidad de descartar enfermedad coronaria con la evaluación de causas alternativas, tanto cardíacas como no cardíacas, para optimizar los resultados del paciente en términos de morbilidad, mortalidad y calidad de vida.