Manejo Médico de la Hemorragia Subaracnoidea Pequeña
El tratamiento médico de la hemorragia subaracnoidea pequeña debe incluir la administración oral de nimodipino a todos los pacientes, control de la presión arterial, y derivación del líquido cefalorraquídeo en caso de hidrocefalia sintomática aguda. 1
Medidas Iniciales
Evaluación y Diagnóstico
- La hemorragia subaracnoidea (HSA) es una emergencia médica frecuentemente mal diagnosticada
- Se debe mantener un alto nivel de sospecha en pacientes con inicio agudo de cefalea severa 1
- El diagnóstico debe incluir:
Evaluación de Severidad
- Determinar rápidamente la severidad clínica inicial mediante escalas validadas (Hunt y Hess, Federación Mundial de Neurocirujanos) 1
- La severidad clínica inicial es el indicador más útil del pronóstico 1
Tratamiento Médico Específico
Nimodipino
- Administrar nimodipino oral a todos los pacientes con HSA aneurismática 1, 2
- Dosis: 60 mg cada 4 horas durante 21 días consecutivos 2
- Iniciar lo antes posible dentro de las 96 horas del inicio de la HSA 2
- Si el paciente no puede tragar, se puede extraer el contenido de la cápsula y administrarlo por sonda nasogástrica 2
- El nimodipino mejora los resultados neurológicos aunque no previene el vasoespasmo angiográfico 1, 2
- Monitorizar la presión arterial cuidadosamente, ya que la hipotensión es un efecto adverso común que puede requerir modificación de la dosis 3, 4
Control de la Presión Arterial
- Entre el inicio de los síntomas y la obliteración del aneurisma, controlar la presión arterial con un agente titulable 1
- Equilibrar el riesgo de accidente cerebrovascular, resangrado relacionado con hipertensión y mantenimiento de la presión de perfusión cerebral 1
- Evitar la hipotensión severa, la hipertensión y la variabilidad de la presión arterial 1
Manejo del Vasoespasmo y la Isquemia Cerebral Tardía
- Mantener euvolemia y volumen sanguíneo circulante normal para prevenir la isquemia cerebral tardía 1
- La inducción de hipertensión está recomendada para pacientes con isquemia cerebral tardía, a menos que la presión arterial esté elevada inicialmente o que la condición cardíaca lo contraindique 1
- No se recomienda la hipervolemia profiláctica 1
- No se recomienda el uso rutinario de estatinas 1
- No se recomienda el uso rutinario de magnesio intravenoso 1
Manejo de la Hidrocefalia
- La hidrocefalia sintomática aguda asociada a HSA debe manejarse mediante derivación del líquido cefalorraquídeo (drenaje ventricular externo o drenaje lumbar, según el escenario clínico) 1
- La hidrocefalia sintomática crónica asociada a HSA debe tratarse con derivación permanente del líquido cefalorraquídeo 1
Consideraciones Adicionales
Prevención de Complicaciones
- Monitorizar y tratar precozmente la trombocitopenia inducida por heparina y la trombosis venosa profunda 1
- Evitar la hiperglucemia, acidosis, fluctuaciones electrolíticas, hipoxia e hipertermia 1
- Implementar protocolos basados en evidencia, conjuntos de órdenes, evaluación neurológica frecuente y monitorización de signos vitales 1
Transferencia a Centros Especializados
- Los hospitales de bajo volumen (<10 casos de HSA aneurismática por año) deben considerar la transferencia temprana de pacientes a centros de alto volumen (>35 casos por año) 1
- Los centros de alto volumen deben contar con neurocirujanos cerebrovasculares experimentados, especialistas endovasculares y servicios multidisciplinarios de neurointensivos 1
Advertencias y Precauciones
- La hipotensión es un efecto adverso común del nimodipino que puede requerir reducción de la dosis o incluso suspensión del tratamiento 3, 4
- La reducción o suspensión del nimodipino debido a hipotensión ocurre frecuentemente en la práctica clínica y puede asociarse con resultados clínicos desfavorables 4
- En pacientes con función hepática gravemente alterada, particularmente cirrosis hepática, puede ser necesario reducir la dosis de nimodipino a 30 mg cada 4 horas 2
- Evitar el jugo de toronja durante el tratamiento con nimodipino 2
El manejo médico adecuado de la HSA pequeña es crucial para mejorar los resultados neurológicos y reducir la morbimortalidad asociada a esta patología.