Manejo de la Hiperglucemia en el Paciente Hospitalizado con Uso de Esteroides Intravenosos
Para el manejo óptimo de la hiperglucemia en pacientes hospitalizados que reciben esteroides intravenosos, se recomienda la administración de insulina NPH (isofánica) concomitante con los esteroides, complementada con un régimen basal-bolo según sea necesario, para controlar eficazmente los niveles de glucosa y reducir la morbimortalidad asociada. 1
Consideraciones Fisiopatológicas
- Los glucocorticoides pueden inducir hiperglucemia en 56-86% de los pacientes hospitalizados, con o sin diabetes preexistente 1
- Los esteroides producen un patrón característico de hiperglucemia:
- Predominio de hiperglucemia diurna (tarde y noche)
- Niveles de glucosa que frecuentemente normalizan durante la noche 1
- El efecto hiperglucemiante depende del tipo y duración de acción del esteroide:
- Esteroides de acción intermedia (prednisona): pico plasmático en 4-6 horas
- Esteroides de acción prolongada (dexametasona): efecto sostenido 1
Algoritmo de Tratamiento
1. Monitorización de Glucosa
- Realizar monitoreo de glucosa cada 4-6 horas durante el tratamiento con esteroides 1
- Intensificar monitoreo (cada 2-4 horas) si se utilizan infusiones de insulina intravenosa 1
- Objetivo glucémico recomendado: 140-180 mg/dL (7.8-10.0 mmol/L) 1
2. Selección del Régimen de Insulina según Tipo de Esteroide
Para Esteroides de Acción Intermedia (prednisona, metilprednisolona):
- Primera línea: Insulina NPH (isofánica) 1
- Administrar concomitantemente con el esteroide (coincidiendo con su administración)
- La NPH tiene un pico de acción a las 4-6 horas, similar al pico de los esteroides 1
- Dosis inicial: 0.1-0.3 U/kg/día según dosis de esteroide e ingesta oral 1
- Distribución: 2/3 de la dosis por la mañana y 1/3 por la tarde 1
Para Esteroides de Acción Prolongada (dexametasona) o Uso Continuo:
- Primera línea: Insulina de acción prolongada (glargina, detemir) 1
3. Complemento con Insulina Prandial y Correctiva
- Añadir insulina prandial (análogos de acción rápida) antes de las comidas 1
- Para hiperglucemia severa o dosis altas de esteroides:
- Evitar el uso exclusivo de insulina en escala móvil (sliding scale) 1, 2
4. Ajuste de Dosis
- Realizar ajustes diarios basados en:
- Niveles de glucemia
- Cambios anticipados en tipo, dosis y duración de glucocorticoides
- Resultados del monitoreo de glucosa 1
- Para pacientes que logran normoglucemia, se requiere mayor porcentaje de insulina nutricional (58.1% vs 36.2%) y menor porcentaje de insulina correctiva (7.4% vs 23.4%) 3
5. Manejo de Pacientes Críticos
- En pacientes críticos, utilizar infusión continua de insulina intravenosa 1
- Administrar según protocolos validados que permitan ajustes predefinidos 1
- Al suspender la infusión intravenosa, transicionar a insulina subcutánea 1-2 horas antes 1
- Convertir a insulina basal al 60-80% de la dosis diaria de infusión 1
Situaciones Especiales
Pacientes sin Diabetes Previa
- En pacientes sin diabetes previa, una dosis única de insulina NPH matutina puede ser apropiada 1
- Monitorizar estrechamente para detectar hiperglucemia inducida por esteroides 1
Pacientes con Diabetes Preexistente en Tratamiento con Insulina
- Más desafiante lograr control glucémico óptimo 1
- Añadir insulina NPH (0.1-0.3 U/kg/día) al régimen habitual de insulina 1
- Ajustar según dosis de esteroide e ingesta oral 1
Suspensión de Esteroides
- Los requerimientos de insulina pueden disminuir rápidamente tras suspender los esteroides 1
- Ajustar las dosis de insulina en consecuencia para evitar hipoglucemia 1
Puntos Clave y Precauciones
- No se recomienda el uso de sulfonilureas para el manejo de hiperglucemia inducida por esteroides 1
- La insulina NPH ha demostrado ser más efectiva que la glargina para el manejo de hiperglucemia inducida por esteroides 4
- El régimen basal-bolo es superior a la escala móvil de insulina, reduciendo el riesgo de complicaciones como cetoacidosis diabética 5
- Prevenir la hipoglucemia es tan importante como controlar la hiperglucemia 6
- Planificar el alta hospitalaria desde el ingreso, incluyendo seguimiento ambulatorio dentro del primer mes 1
Al seguir este enfoque estructurado basado en el tipo y duración de acción de los esteroides, se puede lograr un control glucémico óptimo en pacientes hospitalizados que reciben esteroides intravenosos, reduciendo así el riesgo de complicaciones asociadas a la hiperglucemia.