What is the pharmacological treatment of atrial fibrillation?

Tratamiento Farmacológico de la Fibrilación Auricular

El tratamiento farmacológico de la fibrilación auricular debe centrarse en el control de la frecuencia cardíaca mediante betabloqueantes o antagonistas de los canales de calcio no dihidropiridínicos como primera línea, combinado con anticoagulación para prevenir eventos tromboembólicos en pacientes con factores de riesgo. 1

Estrategias de tratamiento farmacológico

El manejo farmacológico de la fibrilación auricular (FA) se basa en dos pilares fundamentales:

1. Control de la frecuencia cardíaca
2. Prevención de eventos tromboembólicos

Control de la frecuencia cardíaca

Primera línea:

• Betabloqueantes (esmolol, metoprolol, propranolol): Recomendados para la mayoría de los pacientes con FA persistente o permanente. 1
• Antagonistas de los canales de calcio no dihidropiridínicos (verapamilo, diltiazem): Alternativa eficaz para control de frecuencia. 1

En pacientes con insuficiencia cardíaca:

• Digoxina: Indicada para control de frecuencia en reposo en pacientes con insuficiencia cardíaca, disfunción ventricular izquierda o pacientes sedentarios. 1
• Amiodarona intravenosa: Recomendada para control de frecuencia en pacientes con FA e insuficiencia cardíaca sin vía accesoria. 1

Terapia combinada:

• La combinación de digoxina con betabloqueante o antagonista de los canales de calcio no dihidropiridínico es razonable para controlar la frecuencia tanto en reposo como durante el ejercicio. 1

Prevención de tromboembolismo

• Anticoagulación: Recomendada para todos los pacientes con FA, excepto aquellos con FA aislada o contraindicaciones. 1
• Antagonistas de vitamina K (ajustados para INR 2.0-3.0): Recomendados para pacientes con alto riesgo de ictus. 1
• Factores de alto riesgo: Tromboembolismo previo (ictus, AIT, embolia sistémica) y estenosis mitral reumática. 1

Situaciones especiales

Síndrome de Wolff-Parkinson-White con FA:

• Contraindicados: Betabloqueantes, digoxina, adenosina, lidocaína y antagonistas de los canales de calcio no dihidropiridínicos. 1
• Alternativas: Procainamida IV, ibutilida o amiodarona IV en pacientes hemodinámicamente estables. 1

Control del ritmo vs. control de la frecuencia

• El control de la frecuencia cardíaca es la estrategia inicial recomendada para la mayoría de los pacientes. 1
• Los fármacos recomendados por su eficacia demostrada en el control de la frecuencia durante el ejercicio y en reposo son: atenolol, metoprolol, diltiazem y verapamilo. 1
• La digoxina solo es efectiva para el control de la frecuencia en reposo y debe usarse como agente de segunda línea. 1

Mantenimiento del ritmo sinusal

Para pacientes seleccionados cuya calidad de vida está comprometida por la FA, los agentes farmacológicos recomendados para el mantenimiento del ritmo son:

• Amiodarona
• Disopiramida
• Propafenona
• Sotalol 1

Precauciones y contraindicaciones

• No usar digoxina como único agente para controlar la frecuencia ventricular en pacientes con FA paroxística. 1
• No administrar antagonistas de los canales de calcio no dihidropiridínicos IV en pacientes con insuficiencia cardíaca descompensada y FA. 1
• Propafenona: No debe usarse para controlar la frecuencia ventricular durante la FA. 2

Algoritmo de tratamiento

1. Evaluación inicial: Determinar si el paciente está hemodinámicamente estable o inestable

   • Si está inestable: Cardioversión eléctrica inmediata 1
   • Si está estable: Continuar con manejo farmacológico

2. Control de frecuencia:

   • Pacientes sin insuficiencia cardíaca: Betabloqueantes o antagonistas de calcio no dihidropiridínicos 1
   • Pacientes con insuficiencia cardíaca: Digoxina o amiodarona IV 1

3. Prevención de tromboembolismo:

   • Evaluar riesgo de ictus (escala CHA₂DS₂-VASc) 1
   • Iniciar anticoagulación en pacientes con factores de riesgo 1

4. Considerar control del ritmo en pacientes seleccionados:

   • Para cardioversión farmacológica: Amiodarona, propafenona, flecainida, sotalol 1
   • Mantener anticoagulación antes y después de la cardioversión 1

Puntos clave para la práctica clínica

• El control de la frecuencia cardíaca es una estrategia eficaz y segura para la mayoría de los pacientes con FA. 3
• La anticoagulación debe mantenerse en pacientes con riesgo de ictus incluso después de la restauración aparente del ritmo sinusal. 3
• La selección del fármaco debe basarse en las comorbilidades del paciente, especialmente la presencia de insuficiencia cardíaca, hipertensión o enfermedad coronaria. 1
• La frecuencia cardíaca objetivo inicial debe ser menor a 110 latidos por minuto en reposo (estrategia "lenient"). 1