Manejo Clínico de Paciente con Ventilación Mecánica, Diabetes Descompensada, ERC KDIGO 5 y Complicaciones Asociadas
El manejo prioritario de este paciente crítico debe enfocarse en la estabilización hemodinámica, corrección de la acidosis metabólica severa, control de la glucemia, optimización de la terapia de reemplazo renal y tratamiento del sangrado digestivo activo. 1
Manejo Respiratorio y Ventilatorio
- Mantener la cabecera elevada entre 30-45° para reducir el riesgo de aspiración y prevenir neumonía asociada a ventilación 1
- Implementar protocolo de destete ventilatorio cuando el paciente cumpla criterios:
- Paciente despierto/alerta
- Estabilidad hemodinámica (sin vasopresores)
- Ausencia de condiciones potencialmente graves nuevas
- Bajos requerimientos ventilatorios y de PEEP
- Bajos requerimientos de FiO2 1
- Minimizar la sedación continua o intermitente, utilizando objetivos específicos de titulación 1
Manejo Metabólico
Control Glucémico
- Implementar protocolo de control glucémico iniciando insulina cuando dos niveles consecutivos de glucosa sean >180 mg/dL
- Mantener objetivo de glucemia ≤180 mg/dL (no intentar normoglucemia estricta ≤110 mg/dL) 1
- Monitorizar glucemia cada 1-2 horas hasta estabilizar valores y tasa de infusión de insulina, luego cada 4 horas 1
- Preferir muestras de sangre arterial sobre sangre capilar para mediciones de glucosa en pacientes con catéteres arteriales 1
- Considerar que la hipoglucemia mesencefálica requiere corrección urgente y monitorización estrecha
Manejo de Acidosis Metabólica
- No se recomienda el uso de bicarbonato de sodio para mejorar la hemodinámica o reducir requerimientos de vasopresores en acidosis láctica con pH ≥7.15 1
- Para acidosis metabólica severa (especialmente si pH <7.15), considerar terapia con bicarbonato según indicación de FDA para acidosis metabólica severa 2
- Priorizar la terapia de reemplazo renal para manejo de acidosis en este paciente con ERC KDIGO 5 1
Manejo de Enfermedad Renal Crónica y Síndrome Urémico
- Implementar terapia de reemplazo renal (hemodiálisis) para manejo de:
- Acidosis metabólica severa
- Síndrome urémico
- Sobrecarga de volumen
- Alteraciones electrolíticas 1
- Considerar terapias continuas de reemplazo renal si hay inestabilidad hemodinámica 1
- Monitorizar electrolitos frecuentemente, especialmente potasio, calcio y fósforo
Manejo del Sangrado Digestivo Alto
- Administrar inhibidores de bomba de protones (IBP) o antagonistas H2 como profilaxis de sangrado relacionado con estrés 1
- Para sangrado activo no variceal:
- Realizar endoscopia digestiva alta urgente para diagnóstico y tratamiento
- Corregir coagulopatía urémica (considerar desmopresina, crioprecipitados)
- Transfundir hemoderivados según necesidad
- Mantener estabilidad hemodinámica
Manejo Hemodinámico
- Realizar reanimación con fluidos para mejorar perfusión visceral 1
- Corregir alteraciones electrolíticas y monitorizar estado ácido-base 1
- Implementar monitorización hemodinámica temprana para guiar reanimación efectiva 1
- Si se requieren vasopresores, considerar que dobutamina, dopamina a dosis bajas y milrinona tienen menor impacto en el flujo sanguíneo mesentérico 1
- Evitar sobrecarga de cristaloides para optimizar perfusión intestinal 1
Manejo de Infecciones
- Administrar antibióticos de amplio espectro si hay sospecha de infección 1
- Realizar cultivos de vigilancia periódicos para detectar infecciones bacterianas y fúngicas tempranamente 1
Profilaxis de Trombosis Venosa Profunda
- En pacientes con sepsis grave, administrar profilaxis farmacológica diaria contra tromboembolismo venoso 1
- En caso de contraindicación para heparina (como sangrado activo), utilizar métodos mecánicos de profilaxis 1
Consideraciones Adicionales
- La gastropatía urémica puede empeorar el riesgo de sangrado digestivo 3
- La acidosis metabólica puede tener efectos complejos en pacientes con ERC, incluyendo impacto en calcificaciones vasculares 4
- El síndrome urémico afecta múltiples órganos y sistemas, incluyendo función gastrointestinal, cardiovascular y neurológica 5, 6
Puntos de Precaución
- Evitar corrección rápida de acidosis metabólica severa por riesgo de alcalosis de rebote
- Monitorizar estrechamente la función neurológica durante la corrección de hipoglucemia
- Considerar que la disfunción digestiva en ERC puede afectar la absorción de medicamentos orales 3
- La coagulopatía urémica aumenta el riesgo de sangrado y requiere manejo específico