Manejo de la Presión Arterial en Hematoma Subdural Agudo
En pacientes con hematoma subdural agudo traumático, se debe mantener la presión arterial sistólica >110 mmHg (y presión arterial media >90 mmHg) y <150 mmHg si está dentro de las primeras 6 horas del inicio de los síntomas y no se planea cirugía inmediata. 1
Fundamentos fisiopatológicos
El manejo de la presión arterial en el hematoma subdural agudo busca equilibrar dos riesgos principales:
- Hipotensión: Puede comprometer la perfusión cerebral, especialmente cuando la presión intracraneal está elevada
- Hipertensión: Puede aumentar el riesgo de expansión del hematoma
Objetivos específicos de presión arterial
Las guías actuales establecen los siguientes objetivos para el hematoma subdural agudo traumático:
- Límite inferior: PAS >110 mmHg y PAM >90 mmHg para mantener una adecuada presión de perfusión cerebral 1
- Límite superior: PAS <150 mmHg, especialmente en las primeras 6 horas cuando no se planea cirugía inmediata 1
Monitorización y manejo
Evaluación inicial
- Monitorización invasiva de la presión arterial cuando sea posible
- Colocar el transductor a nivel del trago del oído externo para medir correctamente la PAM 1
- Evaluar signos de hipertensión intracraneal (anisocoria, deterioro del nivel de consciencia)
Objetivos de presión de perfusión cerebral (PPC)
- PPC objetivo: 60-70 mmHg (PPC = PAM - PIC) 1
- Evitar PPC <60 mmHg (asociada con mal pronóstico) 1
- Evitar PPC >90 mmHg (puede agravar el edema cerebral vasogénico) 1
Intervenciones farmacológicas
- Para hipotensión: Vasopresores como efedrina o metaraminol para mantener la PAM >90 mmHg 1
- Para hipertensión: Labetalol intravenoso para reducir cuidadosamente la presión arterial 1
Consideraciones especiales
Durante la inducción anestésica (si se requiere)
- Usar régimen de inducción que mantenga la estabilidad hemodinámica:
- Fentanilo en dosis altas (3-5 μg/kg) o alfentanilo (10-20 μg/kg)
- Ketamina (1-2 mg/kg) puede ser útil en pacientes hemodinámicamente inestables 1
- Tener vasoconstrictores disponibles para tratar hipotensión inmediata
Manejo de hipertensión intracraneal
- Si hay signos de herniación cerebral o hipertensión intracraneal amenazante:
- Manitol 20% o solución salina hipertónica (dosis de 250 mOsm) en infusión de 15-20 minutos 1
- Controlar primero las causas secundarias de lesión cerebral
Advertencias y precauciones
- Evitar reducciones bruscas de la presión arterial sistólica (>70 mmHg) ya que pueden asociarse con deterioro neurológico temprano 1
- La monitorización de la PIC debe considerarse después de la evacuación del hematoma subdural en casos de:
- Respuesta motora en la escala de Glasgow ≤5 preoperatoria
- Anisocoria o midriasis bilateral preoperatoria
- Inestabilidad hemodinámica preoperatoria
- Edema cerebral intraoperatorio 1
Evidencia y consideraciones adicionales
La evidencia reciente sugiere que no hay diferencia estadísticamente significativa en la mortalidad a 30 días entre mantener la PAS entre 100-150 mmHg versus PAS <180 mmHg 2, pero las guías actuales favorecen un control más estricto para prevenir la expansión del hematoma, especialmente en las primeras horas críticas 1.