Fármacos que producen hiponatremia
Los diuréticos (especialmente tiazídicos), inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), y algunos anticonvulsivantes son los principales medicamentos que causan hiponatremia, siendo necesario monitorizar los niveles de sodio sérico en pacientes de alto riesgo.
Principales grupos de fármacos asociados con hiponatremia
Diuréticos
Diuréticos tiazídicos: Principal causa de hiponatremia inducida por diuréticos 1, 2
- Clortalidona
- Hidroclorotiazida
- Indapamida
- Metolazona
Diuréticos de asa: Menos frecuentemente asociados con hiponatremia que los tiazídicos 1
- Furosemida
- Bumetanida
- Torasemida
Mecanismo: Los tiazídicos alteran la dilución urinaria, causan pérdida renal de sodio y potasio, estimulan la hormona antidiurética (ADH) y posiblemente tienen un efecto dipsogénico 2, 3
Psicofármacos
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) 4, 5
- Fluoxetina
- Sertralina
- Otros ISRS
Antipsicóticos 3
- Haloperidol
- Otros antipsicóticos
Mecanismo: Principalmente por síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH) o por mecanismos intrarrenales que aumentan la acuaporina-2 3
Anticonvulsivantes
- Carbamazepina 3
- Oxcarbazepina
- Valproato
Agentes antineoplásicos
- Vincristina 3
- Ifosfamida
- Ciclofosfamida
Otros medicamentos
Factores de riesgo para hiponatremia inducida por fármacos
- Edad avanzada (>65 años)
- Sexo femenino
- Bajo peso corporal
- Uso concomitante de múltiples fármacos que causan hiponatremia
- Insuficiencia renal
- Cirrosis hepática 1
- Insuficiencia cardíaca 1
Consideraciones especiales
Combinaciones de alto riesgo
- Tiazídicos + ISRS: Esta combinación tiene un efecto sinérgico en la alteración del aclaramiento renal de agua libre, causando hiponatremia severa, especialmente en mujeres ancianas 5
Monitorización
- En pacientes que inician tratamiento con diuréticos tiazídicos o ISRS, se recomienda monitorizar los niveles de sodio sérico:
- Durante las primeras 2 semanas de tratamiento
- Después de aumentos de dosis
- En presencia de síntomas sugestivos de hiponatremia
Síntomas de hiponatremia
- Leves: náuseas, vómitos, debilidad, cefalea y déficits neurocognitivos leves 6
- Graves: delirio, confusión, alteración de la conciencia, ataxia, convulsiones y, raramente, herniación cerebral y muerte 6
Manejo de la hiponatremia inducida por fármacos
Hiponatremia leve (130-134 mEq/L): Monitorización y restricción hídrica 1
Hiponatremia moderada (125-129 mEq/L):
- Considerar suspender el fármaco causante
- Restricción hídrica a 1000 mL/día 1
Hiponatremia severa (<125 mEq/L) o sintomática:
Precaución: Evitar la corrección rápida del sodio (no más de 8 mmol/L en 24 horas) para prevenir el síndrome de desmielinización osmótica 1
Es fundamental identificar el mecanismo de hiponatremia (hipovolémica, euvolémica o hipervolémica) para guiar el tratamiento adecuado, además de suspender o ajustar el fármaco causante cuando sea posible.