What are the criteria for diagnosing an exudative (exudate) pleural effusion?

Criterios de Exudado Pleural

Un derrame pleural se clasifica como exudado si cumple al menos uno de los criterios de Light: proteína pleural/sérica >0.5, LDH pleural/sérica >0.6, o LDH pleural >2/3 del límite superior normal del LDH sérico. 1

Criterios Diagnósticos de Exudado Pleural

La distinción entre exudado y trasudado es el primer paso fundamental en la evaluación de un derrame pleural. Los criterios de Light son el método más validado para esta diferenciación:

Criterios de Light

Un líquido pleural es exudado si cumple al menos uno de los siguientes criterios:

• Proteína pleural dividida por proteína sérica > 0.5
• LDH pleural dividida por LDH sérica > 0.6
• LDH pleural > 2/3 del límite superior normal del LDH sérico 1

Estos criterios tienen una sensibilidad del 98% y especificidad del 72% para identificar exudados 1. Están diseñados para maximizar la detección de exudados y minimizar el riesgo de no diagnosticar condiciones potencialmente graves como malignidad o infección.

Consideraciones Importantes

Cuando los criterios de Light no son concluyentes:

• Si el paciente tiene proteína pleural entre 25-35 g/L, se recomienda aplicar los criterios de Light 1
• En pacientes con alta probabilidad clínica de trasudado (insuficiencia cardíaca o cirrosis) pero que cumplen criterios de exudado:
  • El gradiente de albúmina (albúmina sérica menos albúmina pleural) >1.2 g/dL puede reclasificar correctamente aproximadamente el 80% de estos "falsos exudados" 1
  • La medición de NT-proBNP en líquido pleural o suero puede ayudar a identificar derrames de origen cardíaco 1

Características adicionales del líquido pleural exudativo:

• Apariencia: La apariencia del líquido puede orientar el diagnóstico. Un líquido sanguinolento sugiere malignidad, embolia pulmonar con infarto, trauma o síndrome post-lesión cardíaca 1
• pH: Un pH <7.2 con pH sanguíneo normal sugiere infección pleural, enfermedades del colágeno (especialmente artritis reumatoide), ruptura esofágica o malignidad 1
• Glucosa: Niveles <3.3 mmol/L se encuentran en empiema, enfermedad reumatoide, lupus, tuberculosis, malignidad o ruptura esofágica 1
• Amilasa: Niveles elevados sugieren pancreatitis aguda, pseudoquiste pancreático, ruptura esofágica o malignidad pleural 1

Algoritmo Diagnóstico

1. Obtener muestra de líquido pleural mediante toracocentesis con aguja fina (21G)

2. Enviar muestras para:

   • Proteína y LDH (pleural y sérica para calcular ratios)
   • pH (en jeringa heparinizada anaeróbica)
   • Citología
   • Tinción de Gram y cultivos
   • Tinción y cultivo para BAAR si se sospecha tuberculosis

3. Aplicar criterios de Light para clasificación inicial

4. Si cumple criterios de exudado:

   • Realizar pruebas adicionales según sospecha clínica (glucosa, amilasa, citología, etc.)
   • Considerar biopsia pleural si se sospecha tuberculosis o malignidad

5. Si cumple criterios de exudado pero hay alta sospecha clínica de trasudado:

   • Calcular gradiente de albúmina (>1.2 g/dL sugiere trasudado)
   • Considerar NT-proBNP si se sospecha origen cardíaco

Causas comunes de exudados pleurales

• Neumonía (derrame paraneumónico)
• Malignidad
• Tuberculosis
• Embolia pulmonar
• Enfermedades del colágeno (artritis reumatoide, lupus)
• Pancreatitis
• Ruptura esofágica

Advertencias y precauciones

• Los criterios de Light pueden ocasionalmente clasificar erróneamente trasudados como exudados, especialmente en pacientes con tratamiento diurético
• La apariencia del líquido puede ser engañosa y siempre debe correlacionarse con los hallazgos bioquímicos
• Algunos trastornos pueden causar tanto trasudados como exudados dependiendo de la etapa de la enfermedad
• Siempre considerar el contexto clínico completo además de los resultados bioquímicos