Manejo del Choque Séptico por Neumonía Adquirida en la Comunidad
El manejo del choque séptico por neumonía adquirida en la comunidad requiere resucitación inmediata con fluidos, inicio temprano de antibióticos de amplio espectro, soporte ventilatorio según necesidad, y evaluación para insuficiencia suprarrenal oculta. 1
Resucitación y Estabilización Inicial
- Resucitación con fluidos: Administrar fluidos de forma dirigida para pacientes hipotensos
- Soporte vasopresor: Iniciar noradrenalina si la hipotensión persiste después de la resucitación adecuada con fluidos
- Evaluación para insuficiencia suprarrenal: Los pacientes hipotensos con NAC grave que han recibido resucitación con fluidos deben ser evaluados para insuficiencia suprarrenal oculta 1
- Administración de corticosteroides: Considerar dosis de estrés (200-300 mg de hidrocortisona por día o equivalente) para pacientes con choque séptico dependientes de vasopresores que no tienen una respuesta adecuada de cortisol a la estimulación 1
Terapia Antimicrobiana
Inicio Inmediato de Antibióticos
- Administración en la primera hora: La administración de antimicrobianos efectivos dentro de la primera hora de hipotensión documentada se asocia con una tasa de supervivencia del 79.9%, mientras que cada hora de retraso en las siguientes 6 horas se asocia con una disminución promedio en la supervivencia del 7.6% 1
- Lugar de administración: Para pacientes admitidos a través del servicio de urgencias, la primera dosis de antibiótico debe administrarse mientras aún están en urgencias 1
Régimen Antibiótico Recomendado
- Terapia combinada:
Soporte Respiratorio
Ventilación No Invasiva (VNI)
- Prueba cautelosa de VNI: Para pacientes con hipoxemia o dificultad respiratoria que no requieren intubación inmediata 1
- Criterios de exclusión para VNI: Hipoxemia severa (relación PaO₂/FiO₂ <150) e infiltrados alveolares bilaterales 1
- Monitorización de la respuesta a VNI: Dentro de las primeras 1-2 horas, el fracaso en mejorar la frecuencia respiratoria y la oxigenación o en disminuir la pCO₂ en pacientes con hipercapnia inicial predice el fracaso de la VNI y justifica la intubación inmediata 1
Ventilación Mecánica Invasiva
- Ventilación con bajo volumen corriente: Utilizar ventilación con bajo volumen corriente (6 cm³/kg de peso corporal ideal) para pacientes sometidos a ventilación que tienen neumonía bilateral difusa o síndrome de dificultad respiratoria aguda 1
- PEEP adecuada: Ajustar según necesidad para mantener oxigenación adecuada
Terapias Adicionales
Drotrecogina Alfa Activada
- Considerar para: Pacientes con NAC que tienen choque séptico persistente a pesar de la resucitación adecuada con fluidos, dentro de las 24 horas de admisión 1
- Mayor beneficio en: Infecciones por S. pneumoniae (riesgo relativo, 0.56; IC 95%, 0.35-0.88) 1
Corticosteroides
- Indicación: Pacientes con NAC grave que presentan choque séptico y/o una respuesta inflamatoria alta y requieren ventilación mecánica invasiva 3
- Dosis: 200-300 mg de hidrocortisona por día o equivalente 1
- Precaución: Requiere atención cercana al control estricto de la glucosa 1
Duración del Tratamiento
- Duración mínima: 5 días de terapia antibiótica 1
- Criterios para discontinuación: El paciente debe estar afebril durante 48-72 horas y no tener más de 1 signo de inestabilidad clínica asociada a NAC 1
- Duración extendida: Puede ser necesaria si la terapia inicial no fue activa contra el patógeno identificado o si se complicó con infección extrapulmonar 1
Consideraciones Especiales
Monitorización de la Respuesta al Tratamiento
- Vigilar signos de falla de respuesta al tratamiento, incluyendo:
- Persistencia o empeoramiento de la hipoxemia
- Persistencia de la fiebre
- Desarrollo o empeoramiento del shock
- Progresión radiográfica de la neumonía durante la hospitalización (factor pronóstico significativo) 4
Factores de Mal Pronóstico
- Tratamiento antibiótico inadecuado antes de la admisión a UCI
- Requerimiento de ventilación mecánica y uso de PEEP
- Coexistencia de SDRA
- Propagación radiográfica de la neumonía durante la admisión a UCI
- Shock séptico
- Bacteriemia
- Neumonía por P. aeruginosa 4
Prevención
- Vacunación contra influenza anual 1
- Vacuna antineumocócica polisacárida para personas mayores de 65 años y aquellas con enfermedades concurrentes de alto riesgo seleccionadas 1
El manejo del choque séptico por NAC requiere un enfoque rápido y agresivo, con especial atención a la administración temprana de antibióticos apropiados, soporte hemodinámico adecuado y soporte respiratorio según sea necesario. La evaluación continua de la respuesta al tratamiento es esencial para identificar a los pacientes que pueden requerir terapias adicionales o ajustes en el manejo.