Anticoagulación con DOACs para Trombosis No Provocadas
Los anticoagulantes orales directos (DOACs) son recomendados como tratamiento de primera línea para pacientes con trombosis venosa no provocada, siendo tan efectivos como los antagonistas de vitamina K pero con mejor perfil de seguridad y mayor conveniencia para el paciente. 1
Fundamentos para el uso de DOACs en trombosis no provocadas
Los DOACs han demostrado una reducción significativa del riesgo de tromboembolismo venoso (TEV) recurrente en comparación con placebo:
- Apixaban a dosis reducida: RR 0,19 (95% CI, 0,12-0,31)
- Rivaroxaban a dosis reducida: RR 0,08 (95% CI, 0,03-0,27)
- Dabigatran: RR 0,19 (95% CI, 0,09-0,40) 2
Ventajas de los DOACs sobre antagonistas de vitamina K
- Administración a dosis fijas
- Menos interacciones medicamentosas
- Inicio de acción más rápido
- Menor riesgo de hemorragia mayor e intracraneal 3
Duración del tratamiento anticoagulante
Fase inicial de tratamiento
- Todos los pacientes con TEV no provocado deben recibir anticoagulación por un mínimo de 3 meses 1
- Se recomienda 3-6 meses para TEV proximal o embolia pulmonar no provocada 1
Tratamiento extendido
- Se recomienda anticoagulación extendida (indefinida) para pacientes con TEV no provocado debido al alto riesgo de recurrencia (>5% anual) 1
- Esta recomendación se basa en que el riesgo de recurrencia supera el riesgo de sangrado asociado a la anticoagulación 1
Dosis recomendadas para tratamiento extendido
Para tratamiento extendido (más allá de los primeros 3-6 meses), se sugiere:
- Dosis reducidas de DOACs sobre dosis completas 1
- Apixaban 2,5 mg dos veces al día
- Rivaroxaban 10 mg una vez al día
Estas dosis reducidas han demostrado:
- Eficacia similar a las dosis completas para prevenir TEV recurrente
- Tasas de sangrado similares a placebo 4
Consideraciones especiales
Monitorización y seguimiento
- Reevaluar anualmente la necesidad de continuar con anticoagulación extendida
- Reevaluar en caso de cambios significativos en el estado de salud 1
Poblaciones específicas
- En pacientes con síndrome antifosfolípido confirmado, se sugiere antagonistas de vitamina K (INR objetivo 2,5) en lugar de DOACs 1
- Para pacientes con cáncer activo, considerar heparina de bajo peso molecular o apixaban 1
Algoritmo de decisión
- Confirmar que la trombosis es "no provocada" (ausencia de factores de riesgo transitorios)
- Iniciar anticoagulación con DOAC por 3-6 meses
- Al finalizar la fase inicial:
- Evaluar riesgo de recurrencia (>5% anual para TEV no provocado)
- Evaluar riesgo de sangrado
- Si el riesgo de recurrencia es alto y el riesgo de sangrado es aceptable:
- Continuar con anticoagulación extendida
- Preferir dosis reducidas de apixaban o rivaroxaban para tratamiento extendido
La evidencia actual respalda firmemente el uso de DOACs como tratamiento de elección para trombosis venosa no provocada, tanto en la fase inicial como en el tratamiento extendido, con un perfil de eficacia y seguridad favorable.