What is the recommended approach for gradual adjustment of antihypertensive medications in patients with chronic kidney disease on hemodialysis?

Ajuste Gradual de Antihipertensivos en Enfermo Renal Crónico en Hemodiálisis

El manejo de la hipertensión en pacientes en hemodiálisis debe priorizar el control del estado de volumen antes de ajustar los medicamentos antihipertensivos, con evaluación individualizada de la dialización de cada fármaco y su administración según los patrones de presión arterial intradialíticos. 1

Principios Fundamentales del Ajuste de Antihipertensivos

Evaluación y Objetivos

• Metas de presión arterial:
  • Pre-diálisis: <140/90 mmHg
  • Post-diálisis: <130/80 mmHg 1

Algoritmo de Ajuste Gradual

1. Primer paso: Optimización del estado de volumen

   • Evaluar y ajustar el "peso seco" del paciente
   • Implementar restricción de sodio (2-3 g/día)
   • Considerar aumento del tiempo de diálisis o frecuencia si es necesario 1

2. Segundo paso: Selección y ajuste de antihipertensivos

   • Iniciar con inhibidores del sistema renina-angiotensina (IECA/ARA-II) por sus beneficios en regresión de hipertrofia ventricular izquierda 1
   • Añadir bloqueadores beta o bloqueadores de canales de calcio según comorbilidades
   • Considerar la dialización de los medicamentos para determinar dosis y momento de administración 1

3. Tercer paso: Optimización del momento de administración

   • Preferentemente administrar antihipertensivos por la noche para reducir la presión nocturna 1
   • Individualizar según patrones de presión arterial intradialítica e interdialítica 1

Consideraciones Farmacológicas Específicas

Dialización de Medicamentos

• Medicamentos altamente dializables (requieren dosis post-diálisis):

  • Atenolol, metoprolol, lisinopril 1
  • Considerar administración supervisada tres veces por semana después de la diálisis para mejorar adherencia 1

• Medicamentos no dializables (no requieren dosis adicional):

  • Propranolol, carvedilol 1
  • Evitar en pacientes con hipotensión intradialítica frecuente 1

Selección por Clase de Medicamentos

1. IECA/ARA-II:

   • Beneficios: Regresión de hipertrofia ventricular izquierda, reducción de actividad nerviosa simpática, mejora de función endotelial 1
   • Precaución: Monitorizar potasio sérico, posible reacción anafilactoide con membranas AN69 1

2. Betabloqueantes:

   • Beneficios: Reducción de mortalidad, control de arritmias ventriculares, mejora de función ventricular izquierda 1
   • Considerar: Los no selectivos pueden aumentar potasio sérico durante ayuno o ejercicio 1

3. Bloqueadores de canales de calcio:

   • Asociados con menor mortalidad total y cardiovascular 1
   • Los no dihidropiridínicos reducen albuminuria 1

Situaciones Especiales

Hipotensión Intradialítica

• Priorizar estrategias no farmacológicas: optimización del estado cardiovascular, minimización de tasa de ultrafiltración, reevaluación del peso objetivo 1
• Considerar suspender temporalmente antihipertensivos antes de la diálisis (aunque la evidencia es limitada) 1
• Opciones farmacológicas para elevar presión: midodrina, vasopresina, sertralina 1

Hipertensión Resistente

• Evaluar adherencia al tratamiento
• Considerar administración de medicamentos de eliminación renal (lisinopril, atenolol) tres veces por semana después de la hemodiálisis 1
• Evaluar aumento del tiempo de diálisis o diálisis nocturna 1

Hipertensión Intradialítica

• Un aumento de PAS >10 mmHg de pre a post-diálisis en al menos 4 de 6 tratamientos consecutivos requiere evaluación extensa de manejo de PA y volumen 1
• Realizar mediciones de PA fuera de la unidad y evaluación crítica del peso seco 1

Errores Comunes a Evitar

• No priorizar el control de volumen antes de aumentar medicamentos antihipertensivos
• Ignorar la dialización de los fármacos al seleccionar medicamentos y dosis
• Administrar todos los antihipertensivos por la mañana, lo que puede exacerbar la hipotensión intradialítica
• No ajustar el momento de administración según los patrones de PA del paciente
• Usar diuréticos como antihipertensivos primarios en pacientes en hemodiálisis (tienen efecto mínimo en índices hemodinámicos centrales) 1