What is the management of acute liver failure associated with severe dengue and sepsis?

Manejo de la Insuficiencia Hepática Aguda Asociada a Dengue Grave y Sepsis

El manejo de la insuficiencia hepática aguda asociada a dengue grave y sepsis requiere un abordaje intensivo inmediato con administración de N-acetilcisteína, soporte multiorgánico y antibióticos de amplio espectro, con consideración temprana de traslado a un centro con capacidad de trasplante hepático. 1

Evaluación Inicial y Diagnóstico

Exámenes Diagnósticos Prioritarios

• Pruebas hepáticas:
  • Tiempo de protrombina (TP) y/o INR, Factor V
  • Transaminasas (AST, ALT)
  • Bilirrubina sérica
• Evaluación de la coagulación:
  • No corregir rutinariamente la coagulación, limitar la administración de factores de coagulación a casos con sangrado activo 1
• Estudios de imagen:
  • Ecografía Doppler hepática para evaluar permeabilidad vascular
  • Ecocardiografía para evaluar función cardíaca 1
• Monitoreo metabólico:
  • Glucemia (cada 2 horas)
  • Gases arteriales y lactato
  • Amonio arterial
  • Electrolitos séricos 1

Tratamiento Específico

Medidas Terapéuticas Inmediatas

1. Administración de N-acetilcisteína:

   • Iniciar N-acetilcisteína intravenosa independientemente de la etiología 1, 2, 3
   • Continuar hasta mejoría de la función hepática 1

2. Manejo de la sepsis:

   • Administrar antibióticos empíricos de amplio espectro dentro de la primera hora de identificación de sepsis grave 1
   • Los antibióticos deben cubrir enterobacterias, especies estafilocócicas y estreptocócicas 1
   • Control temprano y agresivo del foco infeccioso 1

3. Soporte hemodinámico:

   • Evaluación del estado de volumen, gasto cardíaco y función cardíaca 1
   • Expansión de volumen con cristaloides como primera elección 1
   • Norepinefrina para hipotensión refractaria 1

4. Manejo neurológico:

   • Monitorización frecuente de la encefalopatía 1
   • Mantener niveles de sodio sérico entre 140-145 mmol/L 1
   • Intubación traqueal y sedación en caso de encefalopatía progresiva (Glasgow < 8) 1
   • Minimizar la profundidad de la sedación 1
   • Evitar benzodiacepinas y fármacos psicotrópicos 1

5. Manejo metabólico:

   • Monitorización de glucemia al menos cada 2 horas 1
   • Corrección de alteraciones electrolíticas 1

Soporte de Órganos

Sistema Respiratorio

• Estrategia ventilatoria protectora pulmonar estándar 1
• Evitar niveles altos de PEEP (>10 cmH₂O) por riesgo de congestión hepática 1

Sistema Renal

• Terapia de reemplazo renal según recomendaciones específicas 1
• Evitar fármacos nefrotóxicos, incluyendo antiinflamatorios no esteroideos 1

Sistema Gastrointestinal

• Profilaxis de úlcera por estrés 1
• No utilizar tratamientos (lactulosa, rifaximina) para disminuir los niveles de amonio 1

Consideraciones Específicas para Dengue Grave

• Mantener un hematocrito más alto para asegurar mejor oxigenación a nivel tisular, incluso en ausencia de sangrado o caída del hematocrito 2
• Considerar transfusiones de plasma fresco congelado para manejo de la coagulopatía 3
• Vigilar estrechamente por signos de fuga plasmática y shock 2, 3

Criterios de Traslado y Consideración de Trasplante

• Contacto temprano con unidad de trasplante 1
• Considerar sistemas de soporte hepático extracorpóreo como el Sistema de Recirculación Adsorbente Molecular (MARS) en casos seleccionados 4
• No retrasar el traslado a un centro de trasplante hepático por uso de sistemas de soporte hepático 1

Factores de Riesgo y Pronóstico

• Factores de riesgo para desarrollar insuficiencia hepática aguda en dengue:
  • Edad ≤ 40 años

  • 10% de linfocitos atípicos

  • Recuento plaquetario <50,000/mm³ 5
• La presencia de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) al ingreso se asocia con mayor grado de encefalopatía hepática 6
• La mortalidad puede ser alta (hasta 66% según algunas series) 5, aunque algunas series reportan supervivencia del 100% con terapia médica estándar 6

Qué NO Hacer

• No administrar sedantes como benzodiacepinas y fármacos psicotrópicos 1
• No usar tratamientos (lactulosa, rifaximina) para disminuir los niveles de amonio 1
• No usar fármacos nefrotóxicos 1
• No corregir rutinariamente la coagulación; limitar la administración de factores de coagulación a casos con sangrado activo 1
• No retrasar el inicio de antibióticos para obtener cultivos 1

El pronóstico de la insuficiencia hepática aguda asociada a dengue grave y sepsis depende de la rapidez del diagnóstico, el manejo intensivo adecuado y el acceso oportuno a un centro con capacidad de trasplante hepático si fuera necesario.