Dosis de Corticoides en Shock Séptico Refractario
En pacientes con shock séptico refractario, se recomienda utilizar hidrocortisona intravenosa a dosis de 200 mg/día cuando la reanimación con fluidos y la terapia vasopresora no logran restaurar la estabilidad hemodinámica. 1
Criterios para iniciar corticoides
La terapia con corticoides debe considerarse en las siguientes situaciones:
- Shock séptico refractario a la reanimación adecuada con fluidos
- Pacientes que requieren dosis moderadas a altas de vasopresores (>0,1 μg/kg/min de norepinefrina o equivalente)
- No se recomienda el uso rutinario de corticoides en pacientes con sepsis sin shock 1
Régimen de dosificación recomendado
Adultos:
- Dosis: Hidrocortisona 200 mg/día 1
- Duración: Mínimo 3 días a dosis completa, o hasta que se resuelva el shock 1
- Forma de administración: Preferentemente en infusión continua 1
- Alternativas de dosificación:
- 50 mg IV cada 6 horas
- 100 mg IV cada 8 horas
- 200 mg/día en infusión continua
Pediatría:
- En pacientes pediátricos, la dosis puede titularse entre 2 mg/kg/día y 50 mg/kg/día como infusión continua o dosificación intermitente 1
Consideraciones importantes
- No se recomienda realizar la prueba de estimulación con ACTH para identificar qué pacientes deben recibir hidrocortisona 1
- Retirada gradual: La hidrocortisona debe reducirse gradualmente cuando ya no se requieran vasopresores 1
- Beneficios clínicos:
- Reversión más rápida del shock
- Reducción de los requerimientos de vasopresores
- Posible reducción de la duración de la ventilación mecánica 2
Efectos adversos y precauciones
- Hiperglucemia: Es el efecto adverso más común y requiere monitorización 1, 2
- Hipernatremia: Puede ocurrir durante el tratamiento 1
- Superinfecciones: El riesgo no parece aumentar significativamente con dosis bajas de corticoides 2
Puntos de controversia
- La adición de fludrocortisona (50 μg/día) ha sido utilizada en algunos estudios, pero su beneficio adicional sobre la hidrocortisona sola no está claramente establecido 3, 2
- Estudios recientes muestran resultados contradictorios sobre el beneficio en la mortalidad, aunque consistentemente demuestran una reversión más rápida del shock 2
- El beneficio en mortalidad parece ser mayor en pacientes con altos requerimientos de vasopresores, evidencia de falla multiorgánica e infecciones pulmonares primarias 2
Algoritmo de tratamiento
- Evaluar si el paciente tiene shock séptico refractario (no responde a fluidos y vasopresores)
- Si requiere dosis moderadas a altas de vasopresores (>0,1 μg/kg/min de norepinefrina), iniciar hidrocortisona 200 mg/día
- Administrar preferentemente en infusión continua o dividido en 3-4 dosis
- Mantener el tratamiento por al menos 3 días a dosis completa
- Monitorizar glucemia y electrolitos regularmente
- Retirar gradualmente cuando ya no se requieran vasopresores
La evidencia actual respalda el uso de corticoides a dosis bajas en shock séptico refractario para mejorar la reversión del shock, aunque su impacto en la mortalidad sigue siendo objeto de debate.