What is the treatment for Thromboembolic Pulmonary (TEP) disease?

Tratamiento del Tromboembolismo Pulmonar (TEP)

El tratamiento del TEP debe basarse en la estratificación del riesgo, con anticoagulación como pilar fundamental para todos los pacientes, terapia trombolítica para pacientes con TEP de alto riesgo, y duración de anticoagulación determinada por factores de riesgo específicos del paciente. 1

Evaluación inicial y estratificación del riesgo

La estratificación del riesgo es esencial para determinar el tratamiento óptimo:

• TEP de alto riesgo: Presencia de inestabilidad hemodinámica (hipotensión, shock)
• TEP de riesgo intermedio: Sin hipotensión pero con signos de disfunción ventricular derecha
• TEP de bajo riesgo: Hemodinámicamente estable sin signos de disfunción ventricular derecha

Tratamiento en fase aguda

1. Anticoagulación

La anticoagulación es el pilar fundamental del tratamiento para todos los pacientes con TEP:

• Inicio parenteral:

  • HBPM (heparina de bajo peso molecular) o fondaparinux son preferibles sobre heparina no fraccionada en pacientes hemodinámicamente estables 1
  • Administrar dosis terapéuticas ajustadas al peso

• Anticoagulación oral:

  • En pacientes elegibles para anticoagulantes orales directos (ACOD: apixaban, dabigatran, edoxaban o rivaroxaban), se prefieren estos sobre antagonistas de vitamina K 1
  • Si se usa antagonista de vitamina K, mantener INR entre 2.0-3.0 (objetivo 2.5) 1
  • En pacientes con cáncer, se prefiere HBPM sobre antagonistas de vitamina K 1

2. Terapia trombolítica

• TEP de alto riesgo: Administrar terapia trombolítica sistémica 1

  • Preferir infusiones cortas (2 horas) sobre infusiones prolongadas 1
  • Administrar por vía venosa periférica en lugar de catéter en arteria pulmonar 1

• TEP de riesgo intermedio o bajo: No administrar trombolisis sistémica de rutina 1

  • Considerar trombolisis en pacientes seleccionados con TEP de riesgo intermedio y bajo riesgo de sangrado que muestren signos de deterioro clínico 1

3. Intervenciones mecánicas

• Embolectomía quirúrgica: Considerar en pacientes con TEP de alto riesgo cuando:

  • Existen contraindicaciones para trombolisis
  • La trombolisis ha fallado
  • El shock es probable que cause muerte antes de que la trombolisis pueda actuar 1

• Remoción de trombo asistida por catéter: Considerar en pacientes con TEP de alto riesgo con contraindicaciones para trombolisis o cuando esta ha fallado 1

• Filtros de vena cava inferior:

  • No usar de rutina en pacientes que reciben anticoagulación 1
  • Indicados en pacientes con TEP y contraindicación para anticoagulación 1
  • Si se coloca un filtro como alternativa a la anticoagulación, iniciar anticoagulación cuando el riesgo de sangrado se resuelva 1

Duración de la anticoagulación

La duración depende de los factores de riesgo del paciente:

• TEP provocado por cirugía: 3 meses de anticoagulación 1

• TEP provocado por factor de riesgo transitorio no quirúrgico: 3 meses de anticoagulación 1

• TEP no provocado (idiopático):

  • Primer episodio con riesgo bajo o moderado de sangrado: terapia extendida 1
  • Primer episodio con alto riesgo de sangrado: 3 meses de terapia 1
  • Segundo episodio con riesgo bajo de sangrado: terapia extendida 1
  • Segundo episodio con riesgo moderado de sangrado: considerar terapia extendida 1
  • Segundo episodio con alto riesgo de sangrado: 3 meses de terapia 1

• TEP asociado a cáncer activo:

  • Riesgo bajo o moderado de sangrado: terapia extendida 1
  • Riesgo alto de sangrado: considerar terapia extendida 1
  • Preferir HBPM durante los primeros 3-6 meses 1

Seguimiento post-TEP

• Reevaluar rutinariamente a los pacientes 3-6 meses después del TEP agudo 1

• En pacientes que reciben anticoagulación extendida, reevaluar periódicamente:

  • Tolerancia y adherencia al fármaco
  • Función hepática y renal
  • Riesgo de sangrado 1

• Referir a pacientes sintomáticos con defectos de perfusión persistentes más allá de 3 meses a un centro especializado en hipertensión pulmonar/HPTEC (Hipertensión Pulmonar Tromboembólica Crónica) 1, 2

Consideraciones especiales

TEP en embarazo

• Administrar HBPM a dosis terapéuticas fijas basadas en el peso del inicio del embarazo 1
• No usar ACOD durante el embarazo o lactancia 1

Pacientes con insuficiencia renal severa

• No usar ACOD en pacientes con insuficiencia renal severa 1

Pacientes con síndrome antifosfolípido

• No usar ACOD 1
• Continuar tratamiento con antagonistas de vitamina K indefinidamente 1

Puntos clave para evitar errores comunes

• No retrasar el inicio de la anticoagulación en pacientes con alta sospecha clínica mientras se esperan resultados diagnósticos
• No usar filtros de vena cava inferior como tratamiento de rutina en pacientes que pueden recibir anticoagulación
• No suspender prematuramente la anticoagulación en pacientes con TEP no provocado o cáncer activo
• Vigilar estrechamente a pacientes con TEP de riesgo intermedio por posible deterioro hemodinámico
• Reevaluar periódicamente la necesidad de anticoagulación extendida, considerando el balance entre riesgo de recurrencia y sangrado