How to manage a critically ill patient with CKD stage 5 on hemodialysis, uncontrolled diabetes, severe metabolic acidosis, active non-variceal upper GI bleed, and uremic coagulopathy?

Manejo del Paciente Crítico con ERC Estadio 5 en Hemodiálisis, Diabetes Descompensada y Sangrado Digestivo Alto Activo

El manejo inmediato debe centrarse en estabilizar hemodinámicamente al paciente, corregir la acidosis metabólica severa mediante hemodiálisis urgente, controlar la glicemia con insulinoterapia dirigida a niveles de 110-149 mg/dL, y realizar una endoscopía digestiva alta urgente para tratar el sangrado activo no variceal. 1

Evaluación y Manejo Inicial

Estabilización Hemodinámica

• Colocar dos accesos venosos de gran calibre en fosas antecubitales 1
• Administrar solución salina normal para restaurar volumen: objetivo de 1-2 litros inicialmente, monitorizando respuesta hemodinámica 1
• Transfundir concentrado de glóbulos rojos si:
  • Hemoglobina < 100 g/L
  • Sangrado activo con inestabilidad hemodinámica 1
• Monitorización continua de signos vitales y colocación de catéter urinario para medición horaria de diuresis (aunque el paciente esté anúrico) 1
• Considerar monitorización de presión venosa central en caso de enfermedad cardíaca significativa 1

Manejo de la Acidosis Metabólica Severa

• Iniciar hemodiálisis urgente para corregir la acidosis metabólica severa 1
• Si hay retraso para iniciar hemodiálisis, considerar bicarbonato de sodio intravenoso:
  • Dosis inicial: 1-2 viales de 50 mL (44.6-100 mEq)
  • Continuar a 50 mL cada 5-10 minutos según necesidad guiado por pH arterial 2
• Monitorizar gases arteriales, osmolaridad plasmática y lactato 2

Control Glicémico

• Iniciar insulinoterapia intravenosa con objetivo de glicemia entre 110-149 mg/dL (6.1-8.3 mmol/L) 1
• Evitar hipoglucemia (ya presente en este paciente) mediante monitorización frecuente de glucosa 1
• Considerar que la enfermedad renal crónica aumenta la resistencia a la insulina y altera su metabolismo 3, 4

Manejo del Sangrado Digestivo Alto

Evaluación Endoscópica

• Realizar endoscopía digestiva alta urgente una vez el paciente esté hemodinámicamente estable 1
• Si el sangrado es severo, considerar endoscopía con intubación endotraqueal para prevenir aspiración pulmonar 1
• La endoscopía debe ser realizada por endoscopistas experimentados capaces de realizar procedimientos terapéuticos 1

Terapia Endoscópica

• Aplicar terapia endoscópica si se encuentran:
  • Sangrado activo (en chorro o rezumante)
  • Vaso visible no sangrante
  • Coágulo adherido 1
• Considerar la coagulopatía urémica como factor de riesgo para sangrado continuo 4

Soporte Nutricional

Requerimientos Nutricionales

• Proporcionar soporte nutricional preferentemente por vía enteral 1
• Energía total: 20-30 kcal/kg/día 1
• Proteínas:
  • 1.0-1.5 g/kg/día en pacientes con ERC en hemodiálisis 1
  • Hasta 1.7 g/kg/día en pacientes hipercatabólicos en terapia de reemplazo renal continuo 1
• No restringir la ingesta proteica con el objetivo de retrasar la hemodiálisis 1

Micronutrientes

• Monitorizar y suplementar oligoelementos, especialmente selenio, zinc y cobre 1
• Considerar deficiencia de vitamina D como factor contribuyente a la resistencia a la insulina 3

Consideraciones Especiales

Síndrome Urémico y Gastropatía Urémica

• La gastropatía urémica aumenta el riesgo de sangrado digestivo alto 4
• La coagulopatía urémica requiere corrección mediante hemodiálisis efectiva 4
• Monitorizar parámetros de coagulación y considerar la administración de desmopresina si es necesario

Diabetes Descompensada en ERC

• Los pacientes con ERC tienen mayor resistencia a la insulina y menor capacidad para aumentar la secreción de insulina debido a la acidosis, deficiencia de vitamina D y hiperparatiroidismo secundario 3, 4
• La hemodiálisis causa fluctuaciones adicionales en el control glicémico debido a alteraciones en la secreción, aclaramiento y resistencia a la insulina 4

Monitorización Continua

• Signos vitales: presión arterial, frecuencia cardíaca, saturación de oxígeno
• Parámetros metabólicos: pH, bicarbonato, lactato, potasio
• Glicemia cada 1-2 horas hasta estabilización
• Evaluación de signos de resangrado: hematoquecia, melena, hematemesis
• Estado neurológico (fase mesencefálica de hipoglucemia)

Pitfalls y Precauciones

• No retrasar la hemodiálisis en pacientes con acidosis metabólica severa esperando corrección con bicarbonato intravenoso
• Evitar sobrecarga de volumen en pacientes anúricos durante la reanimación con líquidos
• No administrar dosis excesivas de bicarbonato que puedan causar alcalosis metabólica de rebote
• No subestimar el riesgo de resangrado en pacientes con coagulopatía urémica
• Recordar que la hipoglucemia en fase mesencefálica puede simular otras alteraciones neurológicas

Este paciente presenta múltiples complicaciones que requieren manejo simultáneo y coordinado entre especialidades (nefrología, endocrinología, gastroenterología y medicina intensiva) para optimizar los resultados y reducir la morbimortalidad.