What is the empirical treatment for bacterial keratitis?

Tratamiento Empírico para Queratitis Bacteriana

El tratamiento empírico inicial para queratitis bacteriana debe consistir en fluoroquinolonas de cuarta generación como moxifloxacino o gatifloxacino, o antibióticos fortificados (combinación de cefazolina/tobramicina) en casos severos o centrales. 1

Evaluación Inicial y Decisión de Tratamiento

La elección del tratamiento empírico debe basarse en la severidad y localización de la queratitis:

Para casos leves a moderados (no centrales, infiltrados <2mm):

• Primera línea: Fluoroquinolonas de cuarta generación (moxifloxacino 0,5% o gatifloxacino)
  • Dosificación: Iniciar con dosis de carga (cada 5-15 minutos) seguida de aplicaciones frecuentes (cada hora) 1
  • Ventajas: Buena penetración corneal, amplio espectro, comodidad de administración

Para casos severos (centrales, infiltrados >2mm, con supuración extensa o hipopión):

• Primera línea: Antibióticos fortificados - combinación de:
  • Cefazolina fortificada (para cobertura gram-positivos)
  • Tobramicina fortificada (para cobertura gram-negativos)
  • Dosificación: Iniciar con dosis de carga seguida de aplicaciones cada hora 1

Consideraciones Importantes

• Toma de cultivos: Antes de iniciar tratamiento en casos severos (infiltrado central, >2mm, con compromiso estromal significativo o derretimiento) 1

• Agentes ciclopléjicos: Añadir cuando hay inflamación significativa de cámara anterior para reducir dolor y prevenir sinequias 1

• Frecuencia de aplicación:

  • Fase inicial: Dosis de carga (cada 5-15 minutos)
  • Mantenimiento: Aplicaciones cada hora hasta mejoría clínica
  • Seguimiento diario en casos severos hasta confirmar mejoría 1

Resistencia Antimicrobiana

• Las fluoroquinolonas de cuarta generación (moxifloxacino, gatifloxacino) tienen mejor cobertura contra patógenos gram-positivos que las generaciones anteriores 1

• Preocupación por resistencia creciente:

  • MRSA (Staphylococcus aureus resistente a meticilina) muestra resistencia a fluoroquinolonas 1
  • En casos de sospecha de MRSA, considerar vancomicina fortificada 1
  • Pseudomonas aeruginosa ha mostrado aumento de resistencia a moxifloxacino en algunas regiones 1

Algoritmo de Tratamiento

1. Evaluar severidad:

   • Leve/moderada (periférica, <2mm): Fluoroquinolonas de cuarta generación
   • Severa (central, >2mm, con derretimiento o hipopión): Antibióticos fortificados

2. Dosificación inicial:

   • Dosis de carga: Aplicación cada 5-15 minutos por 30-60 minutos
   • Mantenimiento: Cada hora mientras el paciente está despierto

3. Monitorización:

   • Casos severos: Seguimiento diario hasta confirmar mejoría
   • Casos leves/moderados: Seguimiento en 48-72 horas

4. Ajuste de tratamiento:

   • Si hay mejoría: Continuar y reducir gradualmente frecuencia
   • Sin mejoría en 48 horas: Reconsiderar diagnóstico, realizar cultivos si no se hicieron inicialmente, y ajustar antibióticos según resultados

Advertencias y Precauciones

• Evitar corticosteroides en fase inicial (primeras 24-48 horas) y nunca usarlos sin cobertura antibiótica adecuada 1

• La queratitis por Moraxella requiere tratamiento más prolongado (promedio 41.9 días) 1

• En casos de queratitis recurrente por S. aureus, considerar descolonización de nasofaringe, orofaringe y superficie ocular 1

• Los antibióticos sistémicos rara vez son necesarios, excepto en casos de extensión a tejidos adyacentes o perforación inminente 1